De voorbereiding op het plaatsen van het nieuwe brugdek van de Koningin Julianabrug in Alphen aan den Rijn, schoot ernstig tekort. De uitvoerende bedrijven onderschatten de complexiteit van de werkzaamheden en geen enkele partij realiseerde zich dat het hijsen van het brugdeel risicos had voor de omgeving. Dit blijkt uit het vandaag gepubliceerde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het omvallen van de hijskranen in Alphen aan den Rijn in de zomer van 2015. Door de lage stabiliteit van de hijsopstelling was het omvallen van de kranen onvermijdelijk. Zelfs een vlekkeloze uitvoering van de geplande werkzaamheden had dit niet kunnen voorkomen.

Tijdens het hijsen van het nieuwe brugdek vielen op 3 augustus 2015 twee hijskranen om en kwamen samen met het brugdek terecht op naastgelegen woningen en winkelpanden. De materile schade was enorm en als bij wonder vielen er geen slachtoffers. De Onderzoeksraad is nagegaan hoe de hijsklus is voorbereid en uitgevoerd en keek daarbij ook hoe betrokken partijen invulling gaven aan hun taken en verantwoordelijkheden. Uit het onderzoek blijkt dat de hijsopstelling al bij aanvang van de werkzaamheden een te lage stabiliteit had. Toen tijdens het hijsen een van de pontons sterk begon te hellen, bezweek de kleinste kraan onder het gewicht en trok vervolgens de gehele hijsopstelling mee in zijn val.

Hijsplan incompleet en ongeschikt
In de voorbereiding van de hijswerkzaamheden vanaf het water werd de complexiteit ervan onderschat. Zo is onvoldoende stilgestaan bij het belang van stabiliteit en de werking hiervan. In het hijsplan werd geen rekening gehouden met een aantal factoren dat de stabiliteit benvloedt, zoals het verschuiven van het zwaartepunt door het manoeuvreren met de kranen, de wind en de doorbuiging van de mast. In de laatste versie van het hijsplan ontbrak een stabiliteitsberekening. Ook voorzag het hijsplan niet in een ballastplan voor de pontons om eventuele scheefstand tijdig te kunnen corrigeren. Verder bleek uit het hijsplan dat de kranen tot hun maximale capaciteit werden ingezet. Hierdoor was er geen ruimte om gedurende het werk afwijkende omstandigheden op te vangen. Het kraanbedrijf en het pontonbedrijf gingen er vanuit dat door voorzichtig te werken en de pontons goed te ballasten, de werkzaamheden veilig uitgevoerd konden worden. De Onderzoeksraad constateert dat de partijen het werk benaderden als een routineklus waarbij de risicos systematisch werden onderschat en dat het hijsplan incompleet en ongeschikt was.

Risicobeheersing schiet tekort
De opdracht voor de renovatie van de Koningin Julianabrug was gegeven aan een bouwcombinatie bestaande uit een bouwbedrijf en een staalbouwer. Het bouwbedrijf had als projectleider een spilfunctie en moest erop toezien dat alle risicos adequaat werden beheerst. Het bouwbedrijf vulde deze verantwoordelijkheid echter onvoldoende in. Het bouwbedrijf zag het plaatsen van het brugdeel als onderdeel van de taak van de staalbouwer, die het kraanbedrijf had ingehuurd en bemoeide zich vervolgens niet met de voorbereidingen. Door deze versnippering van taken en verantwoordelijkheden schoot de risicobeheersing tekort. De partijen vertrouwden blind op elkaars kennis en ervaring en leunden op de verantwoordelijkheid van de ander. Zowel de staalbouwer als het bouwbedrijf lieten zo gebeuren dat er met een onveilige hijsopstelling werd gewerkt.

Veiligheid omgeving niet onderzocht
Dat de complexe werkzaamheden met groot materieel werden uitgevoerd in dichtbebouwd gebied, was voor geen enkele partij aanleiding om in de voorbereiding bewust stil te staan bij mogelijke risicos voor de omgeving. De kranen staken ruim veertig meter boven de bebouwing uit en stonden op pontons in het water. Desondanks voelde geen enkele partij zich geroepen om de veiligheid van de omgeving en de potentieel ernstige gevolgen te onderzoeken en te beheersen. Bij de renovatie van de Julianabrug lag de focus van de gemeente op het voorkomen van hinder en overlast voor omwonenden. Dit terwijl de gemeente een belangrijke (overheids-)taak heeft in het waarborgen van de publieke veiligheid, zeker bij werkzaamheden in dichtbebouwd gebied. Een gemeente kan zowel als opdrachtgever en als vergunningverlener actief sturen op omgevingsveiligheid. Dat laat onverlet dat de uitvoerende partijen uiteindelijk de verantwoordelijkheid hebben om het werk veilig uit te voeren.

Aanbevelingen
De Onderzoeksraad vindt het van cruciaal belang dat er bij de realisatie van bouwwerken een adequate vorm van risicobeheersing komt. Gedurende het totale bouwtraject en door de gehele keten moeten betrokken partijen samenwerken om risicos te identificeren en te beheersen. De Raad beveelt daarom aan om bij bouwprojecten n centrale partij aan te wijzen die de verantwoordelijkheid draagt voor risicobeheersing, waaronder omgevingsveiligheid. Verder beveelt de Raad aan om omgevingsveiligheid als gunningscriterium op te nemen in aanbestedingen van bouwwerken. Ook moet er een afwegingskader komen in het Bouwbesluit dat bepaalt onder welke omstandigheden een bouwveiligheidsplan geboden is. Voor de uitvoerende partijen beveelt de Onderzoeksraad aan om de kennis en deskundigheid te vergroten voor een veilige uitvoering van het werk en een goede invulling van de verantwoordelijkheden.

Bekijk het persbericht in pdf.

klik hier voor tijdlijn