8 gedachten over “Leren van ongevallen”

1. Twee nieuwe flyers om in gesprek te gaan over veiligheid

    

   Uit:Bouwendnederland.nl: door: Yvonne de Rijck

   Door de werkgroepen Leren van gas incidenten en Leren van elektra incidenten zijn nieuwe flyers opgesteld en gepubliceerd. Het komt regelmatig voor dat persoonlijke beschermingsmiddelen niet worden gedragen. Het gevolg is dat onnodig letsel wordt opgelopen. Als tweede wordt ingegaan op de gevaren van het gebruik van accu gereedschap bij werkzaamheden aan gasleidingen. Maak veiligheid bespreekbaar door gebruik de opgestelde flyers.

   De werkgroepen Leren van incidenten zijn door de Groep VeiligheidsRegelgeving (GVR, BEI VIAG) opgericht en een samenwerking tussen Netbeheer Nederland, Techniek Nederland en Koninklijke Bouwend Nederland. De leden zijn een mix van veiligheidsdeskundigen en technisch specialisten. De groep registreert, bespreekt en analyseert incidenten die plaatsvinden bij het werken aan gas- en elektriciteitsnetten. De focus ligt op het werken onder spanning of met vrije gasuitstroom. Van leerzame incidenten worden presentaties en toolboxflyers opgesteld. Deze worden openbaar gepubliceerd op de website van BEIVIAG. Verder verzorgt de werkgroep reflectiekaarten, workshops en geeft zij verbeteradviezen over veiligheidsinstructies, beschermingsmiddelen of opleidingsmateriaal.

   Elektriciteit: nut en noodzaak van dragen PBM’s

   Helaas komt het regelmatig voor dat werknemers bij het werken aan elektriciteitsnetten de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s) niet dragen. Het gevolg is dat ze onnodig letsel oplopen als er een incident plaatsvindt. Deze flyer bespreekt twee incidenten. Bij de eerste droeg een monteur wel PBM’s, bij de tweede niet. Bij beide incidenten was sprak van vlamboren. De voorbeelden zijn gebaseerd op de praktijk en staan helaas niet op zichzelf. In de flyer wordt in één van de alinea’s nadrukkelijk aandacht besteed aan het aspect onvoldoende risicobesef. Dit om voeding te geven aan een discussie over deze ‘zachte’ oorzaak. Dit aspect is ook onderdeel van de Brain Based Safety-factoren die we vastleggen en regelmatig terug zien komen.

    

   Gas: gevaren van het gebruik van accu gereedschap

   Deze flyer bespreekt de gevaren van het gebruik van accu gereedschap bij werkzaamheden aan gasleidingen. De praktijk leert dat het gebruik hiervan afgelopen jaren bij meerdere incidenten tot gasbranden heeft geleid. Duidelijk wordt dat accu gereedschap alleen gebruik moet worden wanneer je zeker weet dat er geen vrije gasuitstroom plaats kan vinden. Onder de juiste omstandigheden (o.a. windrichting) kan gasuitstroom op meer dan één meter afstand ontsteken door een vonk.

   Flyers:
   nut en noodzaak PBM’s
   gebruik accu gereedschap

   Beantwoorden

2. Onderzoek OVV naar Ingestort dak tribune Grolsch Veste

   De hoofdaannemer van de bouw van de Grolsch Veste heeft onder druk van de opleverdatum de oorspronkelijke planning losgelaten. Er werd al begonnen met de afbouw van de tribune van het Twente-stadion terwijl de constructie nog niet stabiel was. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) dinsdag na onderzoek.

   Op 7 juli 2011 is in het stadion van FC Twente, de Grolsch Veste, het deel van het dak van de tribune dat in aanbouw was rond 12.00 uur ingestort. Bij het ongeval zijn twee doden te betreuren en raakten zestien mensen gewond. Het onderzoek van de Raad was gericht zich op de directe oorzaak van het ongeval en de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren.

   De OVV wilde onder meer weten hoe het mogelijk was dat zoveel mensen tegelijk aan het werk waren terwijl de dakbouw in een gevaarlijke fase was en probeerde te achterhalen of tijdsdruk een rol speelde.

   Op de fatale dag ontbraken alle zogenoemde koppelstaven aan de achterzijde van de tribune. Om de afbouw met dakplaten te vergemakkelijken, was op het dak ook een aantal stabiliteitsverbanden weggehaald. De aannemer bracht weliswaar staalkabels aan, maar daarvan werd er op 7 juli één verwijderd om ander werk eenvoudiger te kunnen uitvoeren.

   De Bouwcombinatie staat achter de aanbevelingen die de raad doet om veiliger te bouwen ‘We hebben al maatregelen genomen zoals het aanstellen van een externe constructeur bij complexe klussen, die controleert of aan alle veiligheidseisen word voldaan’, zei de woordvoerder.

   CONCLUSIES VAN DE ONDERZOEKSRAAD

   Niet inzien van risico’s leidde tot instorten dak Grolsch Veste

   Het dak van het Grolsch Veste-stadion is tijdens de bouw ingestort doordat essentiële onderdelen ontbraken. Deze gevaarlijke situatie is door niemand herkend. Het veiligheidsbesef in de bouwsector zal sterk moeten verbeteren om soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen.

   Directe oorzaken

   Uit het onderzoek blijkt dat meerdere factoren samen ervoor gezorgd hebben dat de dakconstructie van De Grolsch Veste op enig moment kon instorten, Drie belangrijke factoren zijn:

   Er ontbraken onderdelen.

   1. De stabiliteit van de dakconstructie was onvoldoende voor de mate waarin deze al werd belast. Dit kwam doordat koppelbuizen en stabiliteitsverbanden in de dakconstructie ontbraken, Dit werd niet gecompenseerd door tijdelijke stabiliserende voorzieningen.

   De onvoltooide dakconstructie werd te zwaar belast.

   2. De onvoltooide, nog niet stabiele dakconstructie, werd belast met een video wall, hangbruggen, dakplaten en tien werknemers. Daardoor werd de dakconstructie zwaarder belast dan dat deze op dat moment kon dragen.

   De maatafwijkingen van de betonconstructie.

   3. Door de maatafwijkingen in de tribune, in combinatie met beperkte stelmogelijkheden in de staalconstructie, paste de staalconstructie slecht op de tribune, Hierdoor moest de staalconstructie met kracht worden gemonteerd. Hierdoor is de gerealiseerde staalconstructie vervormd en de belastbaarheid van de constructie afgenomen.

   Organisatie van het bouwproces

   Door de wijze waarop het bouwproces verliep, kon er een situatie ontstaan waarin het risico van instorten van het dak niet werd beheerst.

   Het dak van het Grolsch Veste-stadion is tijdens de bouw ingestort doordat essentiële onderdelen ontbraken. Deze gevaarlijke situatie is door niemand herkend. Tijdens de herbouw van de overkapping van de Grolsch Veste moeten de bouwers en de opdrachtgever zorgen voor optimale stabiliteit en sterkte van de constructie. Uit de bevindingen van het onderzoek van de Raad blijkt dat er vooralsnog geen afwijkingen zijn vastgesteld aan het ontwerp, maar dat de basisconstructie van de overkapping op 7 juli niet gereed was voordat werd gestart met de afbouw.

   Gebruik instabiele staalconstructie

   4. De hoofdaannemer heeft de onvoltooide staalconstructie in gebruik genomen, Hierbij ging hij ervan uit dat deze stabiel was, maar de hoofdaannemer heeft dit niet gecontroleerd.

   Belasting groter dan belastbaarheid: de constructie bezwijkt

   Zowel in de coördinatie als in de afstemming van en het toezicht op de bouw van het ingestorte deel van de Grolsch Veste in Enschede zijn fouten gemaakt.

   Het stadiongedeelte kon volgens de OVV instorten doordat allerlei stabiliserende maatregelen achterwege waren gelaten om sneller te kunnen werken. ‘In het vervolg mag alleen afgeweken worden van het bestek als dat vooraf is getoetst en goedgekeurd.’ De Bouwcombinatie zegt niet opgejaagd te zijn door de opdrachtgevers van de verbouwing van het stadion. ‘Er was een goede en veilige planning en daarvan is op de noodlottige dag afgeweken’, aldus de woordvoerder.

   Essentiële onderdelen ontbraken om de stabiliteit van het tribunedak te garanderen, terwijl de staalconstructie van het in aanbouw zijnde dak al wel werd belast. Niemand zag daar de risico’s van in. Aan de constructie hingen twee hangbruggen van ieder 3000 kilo, op het dak lagen dakplaten met een totaal gewicht van 35.000 kilo en het grote videoscherm dat werd opgehangen, woog 8000 kilo. Op het dak stonden tien werknemers.

   5. De primaire constructie was beperkt belastbaar; doordat de staalbouwer onderdelen heeft weggelaten die belangrijk waren voor de stabiliteit. De staalbouwer had deze onderdelen nog niet gemonteerd, omdat deze hinderlijk waren bij het bouwen van de trappenhuizen. Daarbij had de staalbouwer geen tijdelijke vervangende maatregelen genomen.
   6. De hoofdaannemer had een coördinatie- en controleverplichting: hij moest al het uitvoerende werk coördineren en controleren. Het was duidelijk zichtbaar dat er onderdelen ontbraken in de primaire constructie. De hoofdaannemer heeft echter geen stabiliserende maatregelen getroffen of ervoor gezorgd dat de ontbrekende stabiliserende onderdelen geplaatst werden.
   7. De staalbouwer veronderstelde ten onrechte dat de hoofdaannemer de constructeur betrokken had bij het besluit om te starten met de afbouw, terwijl de dakconstructie nog niet klaar was.
   8. De hoofdaannemer hield geen toezicht op de montagewijze van de staalbouwer, omdat hij rekende op de professionaliteit en de constructieve kennis van de staalbouwer.
   9. De Arbeidsinspectie en de gemeente Enschede hadden op grond van eerdere ervaringen bij de L-uitbreiding geen reden om de manier waarop de bouwwerkzaamheden werden uitgevoerd te inspecteren.

   Signalen verminderd belastbare dakconstructie niet opgepikt

   10. Tijdens de bouw van de tribune zijn in deze betonconstructie maatafwijkingen ontstaan., Ook had de staalconstructie beperkte stelmogelijkheden om die maatafwijkingen op te vangen. Daardoor paste het dak niet zuiver, op de tribune. De staalbouwer heeft de staalconstructie met kracht vervormd, zodat deze toch op de tribune gemonteerd kon worden. Hierdoor stond de staalconstructie onder spanning en werd deze minder belastbaar. De staalbouwer, de hoofd­ aannemer en het adviesbureau voor de constructie (h)erkenden niet welke gevolgen het had dat het dak niet op de tribune paste. Volgens deze partijen hoefde het werk hiervoor niet aangepast te worden.

   Tribune met maatafwijkingen

   11. De hoofdaannemer heeft niet gecontroleerd of het ontwerp en het bestek uitvoerbaar waren. Hierdoor is niet tijdig geconstateerd dat de maatbeheersing van de aansluiting van de staal­ constructie op de tribune kritisch was. De problemen die tijdens de uitvoe1ing ontstonden, toen onderdelen niet pasten, werden in het werk opgelost.
   12. De opdrachtgever sloot individuele contracten met het architectenbureau, de constructeur, de hoofdaannemer en de gedelegeerd opdrachtgever, Hierbij heeft hij zijn verantwoordelijkheid voor veiligheid tijdens de bouw echter niet volledig belegd. De betrokken partijen die samen­ werkten in een bouwteam, hebben dit niet opgemerkt.
   13. De hoofdaannemer hield zich niet aan het deelbestek constructie, Er werd niet op toegezien dat het deelbestek constructie werd nageleefd, doordat hiervoor geen directievoerder was aangesteld.

   Achterliggende factoren

   Planning losgelaten
   De hoofdaannemer van de bouw van de Grolsch Veste heeft onder druk van de opleverdatum de oorspronkelijke planning losgelaten. Er werd al begonnen met de afbouw van de tribune van het Twente-stadion terwijl de constructie nog niet stabiel was, concludeerde de OVV. De bedrijven waren eerder betrokken bij bouwwerkzaamheden aan de Grolsch Veste. Ze vertrouwden te veel op hun eerdere ervaringen in plaats van de nieuwe bouwconstructie te blijven controleren, stelt de OVV. Volgens de onderzoeksraad was onduidelijk wie precies verantwoordelijk is voor veiligheid.

   “De hoofdaannemer had een coördinatie- en controleverplichting maar nam geen maatregelen om de stabiliteit van de bouwconstructie te waarborgen terwijl er zichtbare onderdelen ontbraken’’, aldus de raad.

   Verder vindt de OVV dat FC Twente als opdrachtgever bij toekomstige werkzaamheden vooraf in kaart moet brengen onder welke omstandigheden alle partijen het werk realistisch kunnen uitvoeren.

   Samenvattend liggen de volgende achterliggende factoren ten grondslag aan hoe het bouwproces is verlopen:

   14. Verantwoordelijkheden die wel op papier waren vastgelegd, in contracten en het bestek, werden door de hoofdaannemer en de staalbouwer niet toegewezen aan personen, Hierdoor zijn deze verantwoordelijkheden niet ingevuld,
   15. De verantwoordelijkheid voor de borging van de uitvoerbaarheid van het ontwerp was niet ingevuld.
   16. Relevante besluiten voor de constructieve veiligheid werden niet op het juiste niveau in de organisatie genomen.
   17. De opdrachtgever heeft niet vastgelegd wie erop toeziet dat de afspraken van het deelbestek constructie worden nageleefd, Hierdoor signaleerde niemand dat dit niet werd nageleefd.
   18. Toen de hoofdaannemer en de staalbouwer de uitvoering gingen voorbereiden (in de voorbereiding op de uitvoeringsfase) hebben zij niet beoordeeld of het ontwerp uitvoerbaar was.

   Ondanks dat de bouw van het dak was vertraagd, is de hoofdaannemer gestart met de afbouw­ werkzaamheden op basis van de oorspronkelijke planning, Hiermee heeft hij de volgorde van de planning losgelaten. Niet langer voerde hij werkzaamheden in een bepaalde volgorde uit maar parallel.  Uit onderzoek is gebleken dat de hoofdaannemer daarbij niet heeft bekeken of deze wijziging gevolgen had voor de constructieve veiligheid. Hierdoor kon het gebeuren dat het dak instortte op het moment dat twaalf werknemers van onderaannemers van de hoofdaannemer en drie vrijwilligers aan het werk waren op een onveilige werkplek en het dak instortte.

   AANBEVELINGEN VAN DE ONDERZOEKSRAAD

   De Raad richt aanbevelingen aan de opdrachtgever, hoofdaannemer, de staalbouwer en de brancheorganisatie,

   Aan de opdrachtgever FC Twente en de gedelegeerd opdrachtgever The Stadium Consultancy:

   1. Breng bij toekomstige werkzaamheden vooraf in kaart onder welke omstandigheden alle partijen de geplande werkzaamheden realistisch kunnen uitvoeren.
   2. Zie bij werkzaamheden als opdrachtgever erop toe dat alle afspraken met betrekking tot veiligheid ook daadwerkelijk belegd zijn en gehandhaafd worden.

   Aan Te Pas Bouw, Dura Vermeer, Trebbe en Voortman Staalbouw:

   Omdat de Bouwcombinatie een gelegenheidscombinatie was voor dit project, richt de Onderzoeksraad de aanbeveling direct aan de bij het voorval betrokken partijen,

   3. Laat de Onderzoeksraad weten welke zwakke plekken er bij samenwerking in het bouwproces zijn, waardoor de veiligheid in geding komt. Geef concreet invulling aan de verantwoordelijkheid als aannemer bij het oplossen van deze zwakke plekken:
   4. Schep de randvoorwaarden waarbinnen partijen en werknemers op de bouwplaats tijdens elke fase van het bouwproces op een veilige manier een bouwwerk realiseren;
   5. Benoem de verantwoordelijkheden en beleg deze op een eenduidige en voor iedereen inzichtelijke wijze tussen de uitvoerende partijen in een bouwproces.
   6. Organiseer een systematische en sluitende overdracht tussen de partijen binnen een project. Borg hierbij dat iedere partij zichtbaar verantwoording aflegt over de door, hem uitgevoerde activiteiten.

   Aan de brancheorganisatie Bouwend Nederland:

   4. Neem het initiatief in de vorm van een actieplan in het organiseren en expliciteren van de wijze waarop de taken worden toebedeeld tussen de uitvoerende partijen in een bouwproces. Neem hierbij naast de verbetervoorstellen uit eerdere onderzoeken naar constructieve veiligheid ook de bestaande kennis en expertise verwoord in de gedragscode constructieve veiligheid van de Vereniging van Nederlandse Projectontwikkeling Maatschappijen (NEPROM) mee.
   5. Neem het initiatief om de niet bij de brancheorganisatie aangesloten leden toch in dit verbeterproces te betrekken.

   Klik hier voor het rapport van de OVV

   Beantwoorden

3. Betonwapening parkeergarage niet aangepast op afwijkend ontwerp

   Bron:OVV

   De parkeergarage bij Eindhoven Airport is in 2017 ingestort doordat de vloerplaten anders werden toegepast dan gebruikelijk is, zonder dat is nagedacht over de consequenties. Als gevolg daarvan was de wapening ter hoogte van de naden van de vloer te kort. Dat staat in het rapport ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven Airport’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft gepubliceerd. De Raad constateert dat de bouwsector er nog steeds niet in slaagt om veiligheidsrisico’s van bouwprojecten structureel goed te beheersen.

   Oorzaak van de instorting

   Op 27 mei 2017 stortte een deel van de parkeergarage bij Eindhoven Airport in. Het gebouw was bijna gereed en zou een maand later in gebruik worden genomen. Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat de vloerplaten anders zijn gelegd dan gebruikelijk. Door de keuze in het ontwerp om de vloerplaten een kwartslag te draaien, kwamen de naden tussen de platen te liggen op de plek waar de vloer het meeste doorbuigt. Hierdoor ontstond een kwetsbaar vloerontwerp en had extra aandacht besteed moeten worden aan het ontwerp van de plaatnaden tussen de vloerplaten. Dit gebeurde echter niet, waardoor de koppelwapening te kort werd uitgevoerd. De hoge temperatuur op 27 mei zorgde voor extra belasting van de vloer waardoor die instortte. Daarnaast blijkt dat betrokken partijen signalen, die wezen op een constructief veiligheidstekort, onvoldoende hebben opgevolgd. Het gaat onder meer om scheurvorming in de vloeren en waterplassen op de vloer.

   Beperkt lerend vermogen in de bouwsector

   De afgelopen jaren heeft de Onderzoeksraad meerdere onderzoeken verricht naar ongevallen in de bouw, waaronder de ingestorte betonvloer in de B-Tower in Rotterdam (2010), het ingestorte dak van het Grolsch Vestestadion (2011) en het hijsongeval in Alphen aan den Rijn (2015). De Raad constateert dat de bevindingen uit deze onderzoeken niet hebben geleid tot verbeteringen en dat partijen de schuld te gemakkelijk bij een ander leggen. De sector beschouwt elk bouwwerk – en daarmee ook elk incident – als uniek. Hierdoor leert de sector onvoldoende van ongevallen. De bouwsector heeft nog niet bewezen toegerust te zijn op een grotere verantwoordelijkheid, terwijl het voorliggende ‘Wetsvoorstel kwaliteitsborging voor het bouwen’ daar wel van uit gaat. Het is veelzeggend dat na het instorten van de parkeergarage discussie ontstond over constructieve veiligheid van tientallen andere gebouwen in Nederland met een soortgelijk legplan. Het is volgens de Raad dan ook van belang dat de bouwsector zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt om een verbeterslag te maken.

   Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling

   Net als in de eerdere bouwonderzoeken van de Raad, blijkt bij de ingestorte parkeergarage in Eindhoven sprake van onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Het ontbrak aan een centrale partij die zicht had op de risico’s van het gehele bouwproces. Uit de analyse van de Raad blijkt dat in alle fasen van het bouwproces in Eindhoven de gezamenlijke aandacht voor veiligheid onvoldoende was. Al in eerdere onderzoeken wees de Raad op de noodzaak van het organiseren van procesverantwoordelijkheid. Desondanks is de gezamenlijke risicobeheersing van bouwprojecten nog niet op orde en blijven risico’s en kwetsbaarheden onopgemerkt.

   Focus op laagste prijs

   Uit onderzoeken van de Raad blijkt dat de laagste prijs vaak leidend is en risico’s onvoldoende doorgrond worden. Dit gaat ten koste van de kwaliteit en veiligheid. Wanneer de opdrachtgever veiligheid zwaarder laat meewegen in de aanbesteding, kan flinke veiligheidswinst geboekt worden.

   Bestaande bouw

   Uit het onderzoek blijkt dat de instorting van de parkeergarage het gevolg was van een ontwerpkeuze waarvan de consequenties niet goed zijn doordacht. Een gebouw met soortgelijke vloeren is niet per definitie onveilig, zolang het ontwerp van de desbetreffende vloer maar goed is doordacht. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op basis van eerder onderzoek naar de instorting opgeroepen gebouwen met zogeheten breedplaatvloeren te controleren. Een aantal gebouwen werd uit voorzorg ontruimd en gesloten. Naar verwachting zijn naar aanleiding van de oproep van de minister de gebouwen in kaart gebracht waar mogelijk een risico aanwezig is. Met de bevindingen van de Raad dient de focus bij de vervolgcontrole van deze gebouwen gericht te worden op het ontwerp van de vloer en de detaillering van de plaatnaden, voor zover bij de eerdere controles niet al naar deze elementen is gekeken.

   Rapporten

   • RapportBouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven
   • ArtikelTechnisch onderzoek parkeergebouw Eindhoven
   • ArtikelErratum
   • ArtikelBijlage B – reacties op conceptrapport

   Aanbevelingen

   De Onderzoeksraad is van oordeel dat betere risicobeheersing in de bouwsector nodig is om stappen te zetten in de richting van daadwerkelijke verbetering van de veiligheid.

   Hiertoe richt de Raad zich op drie terreinen.

   1. Minder vrijblijvende Governance Code Veiligheid in de Bouw
   2. Het borgen van veiligheid
   3. Het organiseren van professionele tegenspraak

   De Onderzoeksraad beveelt aan:

   1. Aan de kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw:

   Werk gezamenlijk aan het opstellen van principes die veiligheid (constructieve veiligheid, omgevingsveiligheid en arbeidsveiligheid) in de bouw bevorderen, en werk deze principes uit in de Governance Code Veiligheid in de bouw. Zorg ervoor dat deze principes door opdrachtgevers en door opdrachtnemers op ondernemingsniveau en op projectniveau gedragen en uitgedragen worden.

   1. Aan het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland:
      a) Bewerkstellig dat uw leden, ongeacht de gekozen bouworganisatievorm, zorgdragen voor heldere afspraken en een zorgvuldige demarcatie van taken en verantwoordelijkheden. Onderzoek hoe dit verplicht kan worden gesteld, en laat zien hoe u omgaat met leden die zich hier niet aan conformeren.
      b) Steun de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties bij het helder en coherent regelen van risicoverantwoordelijkheid en samenwerkingsverplichtingen in de algemene voorwaarden.
   2. Aan de Vereniging Nederlandse Constructeurs:

   Communiceer actief over de lessen uit dit onderzoek en over hoe constructeurs als professionals geacht worden te handelen in het voorkómen van een instorting als deze, en verken de mogelijkheden tot het opstellen van een gedragscode.

    

   Beantwoorden

4. Dodelijk ongeval door breuk achtertros – Lessen te leren over veilig werken en toezicht

   Bron: transport-online

   DEN HAAG – Op 2 oktober 2019 vond in de haven van Ipswich (Verenigd Koninkrijk) een dodelijk ongeval plaats aan boord van het Nederlandse vrachtschip Damsterdijk. Het schip moest in de haven over een afstand van ongeveer honderd meter achteruit verhaald worden om ruimte te maken voor een ander schip. Tijdens het verplaatsen van het schip kwam de achtertros in de schroef terecht. 

   De tros raakte hierdoor onder spanning en brak. Het losgeschoten deel van de tros raakte met hoge snelheid een van de bemanningsleden, die hierdoor ernstig gewond raakte en later die dag aan zijn verwondingen overleed.

   Gevaar van werken binnen en buiten de ‘snap-back zones’

   Tijdens de manoeuvre kwam de matroos in de zogenaamde snap-back zone terecht. Het is belangrijk dat bemanningsleden tijdens de risicovolle aan- en ontmeeroperaties weten in welke zones zij wel en niet mogen staan, en waar zij extra voorzichtig moeten zijn. Dat zegt de OVV na onderzoek van het fatale ongeval.

   De snap-back zone op de Damsterdijk was echter niet als zodanig gemarkeerd of aangeduid met signalen. Toen de tros brak, sprong deze door de spanning die erop stond met hoge snelheid weg. De matroos, die zich op dat moment in snap-back zone bevond, werd geraakt. 

   Werken vanuit veilige werkstations

   Het gevaar van werken in de buurt van een snap-back zone kwam ook voor in een eerder onderzoek van de Raad, gepubliceerd in november 2020. Het ging daarbij eveneens om een dodelijk ongeval dat werd veroorzaakt door het breken van een tros. Aan boord van de RN Privodino kwam de tros onverwacht onder grote spanning te staan, kort nadat de bakboord voorspring was uitgegeven. Er kon niet meer tijdig gereageerd worden waardoor de tros brak. Een deel van de tros sloeg terug en raakte een bemanningslid dodelijk.

   Bij dit onderzoek kwam ook het gevaar van werken binnen en buiten de snap-back zones aan het licht. In het onderzoeksrapport werden onder andere aanbevelingen gedaan ten aanzien van een drastische reductie van het aantal trosbreuken. Ook is er een omslag in denken nodig. Daar waar nu sprake is van maatregelen om veilig werken in onveilige gebieden zo goed mogelijk plaats te laten vinden, moet werken met trossen en draden zo worden ingericht dat op risicovolle momenten vanuit een veilige plek gewerkt kan worden en onveilige gebieden niet meer betreden hoeven te worden.

   Daartoe deed de Raad onder andere de aanbeveling aan Netherlands Maritime Technology en de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders om te onderzoeken hoe de maritieme sector in praktische zin bij kan dragen aan het bereiken van het doel om bij trosbehandeling uitsluitend nog te werken vanuit veilige werkstations.

   Aanbevelingen

   Aan de scheepsbeheerder Shipping Company Groningen doet de OVV de volgende aanbeveling naar aanleiding van het onderzoek:

   • Zorg ervoor dat het schip zodanig bemand en uitgerust is dat alle werkzaamheden aan boord op een veilige manier kunnen worden uitgevoerd. Dit voorval leert dat daarbij in ieder geval gedacht moet worden aan de volgende condities:

   1. Het in overeenstemming brengen van de bemanningssamenstelling met de in scheepsspecifieke procedures beschreven sterkte.
      b. Zorgen dat de voorgeschreven rusturen voor de bemanningsleden gewaarborgd blijven.
      c. Zorgen voor duidelijke communicatie aan boord door voor alle bemanningsleden een portofoon verplicht te stellen.
      d. Zorgen voor een duidelijke waarschuwingsmethode voor werken in en nabij een ‘snap-back zone’.

   • Bevorder dat de bemanningsleden voldoende veiligheidsbewust en veiligheidsbekwaam zijn om ongevallen aan boord te voorkomen en bij dreigend gevaar adequaat te handelen. Dit voorval leert dat meerdere methodieken wenselijk zijn om een doelmatige gedragsverandering te realiseren, zoals:

   1. Regelmatige bespreking van de procedures met de bemanning, zodat zij deze begrijpen en als noodzakelijk zien. Herziening van de procedures waar deze niet meer passend zijn.
      b. Doorspreken van potentiele voorvallen (op basis van ervaringen, eerder of elders) welke zich aan boord kunnen voordoen en de bemanning laten verkennen hoe men daarop moet reageren. Denk hierbij ook aan oefeningen en simulaties.
      c. Gebruik maken van gesignaleerde risicovolle situaties aan boord en deze tijdens safety meetings gezamenlijk nabespreken. Uitgangspunt hierbij is het elkaar aanspreken op handelen dat niet overeenkomt met de veiligheidsafspraken, ongeacht rang of anciënniteit.
      d. Het organiseren van toegespitste trainingen en oefeningen om vaardigheden die onderontwikkeld blijken te zijn, verder te ontwikkelen.
      e. Schenk specifieke aandacht aan scholing en begeleiding van stagiaires.

   Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

   • Waarborg dat de in een ingediend bemanningsplan voorgestelde bemanningssamenstelling altijd wordt gecontroleerd op uitvoerbaarheid ten aanzien van uit te voeren werkzaamheden, type schip, veiligheidsprocedures en noodprocedures. Geef pas een bemanningscertificaat af indien aan alle voorwaarden is voldaan.

   Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders en aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

   • Onderzoek samen of het uitgangspunt stand kan houden dat een bemanningslid belast met het fysiek toezicht houden op veiligheid, daarnaast ook nog andere taken kan uitvoeren. Pas de uitkomst toe bij het opstellen van de bemanningsplannen en uitgifte van bemanningscertificaten.

   Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders:

   • Breng de lessen uit dit ongeval binnen de sector onder de aandacht en richt hierbij specifiek de aandacht op de veilige inzet van stagiairs en de in het onderzoek genoemde problematiek rond bemanningsplannen en bemanningscertificaten.

    

   Beantwoorden

5. Machines met bewegende delen: zo voorkom je ongevallen

   bron: Arbo-online

   Cirkelzagen, vulmachines en transportbanden. Het zijn allemaal voorbeelden van machines met bewegende delen. Bij de werkzaamheden aan deze machines verliezen jaarlijks circa 280 mensen lichaamsdelen, zoals vingers of delen daarvan. Hoe voorkom je dat? RIVM zocht het uit.

    

   Hoe voorkom je dat medewerkers in aanraking kunnen komen met bewegende delen van machines? Fysieke afschermingen blijken in de praktijk niet altijd effectief. Ze worden verwijderd voor onderhoud, of medewerkers omzeilen ze. Belangrijk blijkt het samenspel tussen de ontwerper van een machine en de gebruiker. In 21 van de 100 onderzochte ongevallen blijken slachtoffers zich te bevinden op plekken waarmee in het machineontwerp geen rekening mee lijkt te zijn gehouden. Dit blijkt uit een nadere analyse door het RIVM van honderd ernstige arbeidsongevallen uit 2015 en 2016. RIVM gebruikte hiervoor informatie uit de database Storybuilder. Daarin worden ernstige arbeidsongevallen in Nederland geregistreerd. Maar ook informatie uit databronnen van de Inspectie SZW.

   > LEES OOK: Risico’s reduceren bij machines met SCRAM

   22% arbeidsongevallen gaat om bewegende delen

   Ongeveer 22 procent van alle arbeidsongevallen is een ongeval met de bewegende delen van machines. Uit de analyse blijkt dat onveilige situaties en manieren van werken vaak al lange tijd aanwezig waren voordat het ongeval gebeurde. Het is dus belangrijk is om regelmatig te checken of alles nog steeds veilig is. Bijvoorbeeld of alle machines nog in goede staat en compleet zijn, instructies voldoende helder zijn en mensen nog steeds op een veilige manier werken. Bij de analyse is gekeken naar de omstandigheden waarin de ongevallen voorkomen. Ook is beschreven hoe mensen in contact kwamen met bewegende delen van machines.

   >LEES OOK: Dodelijke schoonmaak draaiende machine

   RI&E niet toegespitst op risicovolle machines

   Met de RI&E moet een bedrijf veiligheidsrisico’s opsporen. In de meeste onderzochte bedrijven was wel een RI&E. Maar deze was vaak niet toegespitst op de specifieke risicovolle machines waarmee het ongeval gebeurde. Ook werden regelmatig niet alle relevante taken meegenomen in de RI&E. Zoals bijvoorbeeld het tussentijds schoonmaken van een lopende band of het verwijderen van restproducten. Voor deze werkzaamheden moet een machine energievrij worden gemaakt.  Dat verliep in de geanalyseerde ongevallen vaak niet goed. Meestal wist het slachtoffer dan wel dat de machine nog aan stond. Maar was het in het bedrijf een gebruikelijke of toegelaten werkwijze om de taak zo uit te voeren.

   Werkinstructies vertonen vaak tekortkomingen

   Goede werkinstructies kunnen medewerkers helpen om apparatuur op een goede en veilige manier te gebruiken. Bij de onderzochte ongevallen vertoonden de werkinstructies diverse tekortkomingen. Ze waren bijvoorbeeld niet beschikbaar, of niet gericht op ervaren medewerkers, of waren verouderd of niet beschikbaar in de goede taal.

   Lessen voor de praktijk over gevaren bewegende delen

   Tips van het RIVM om de mogelijke gevaren van bewegende delen van machines zo goed mogelijk te beheersen:

   1. Controleer regelmatig of de afscherming van bewegende delen nog deugdelijk en effectief is

   • Ga na of er bewegende delen van een machine zijn die (beter) afgeschermd kunnen worden.
   • Controleer met regelmaat of de machines, de onderdelen ervan en de afscherming van de bewegende delen nog in goede staat zijn.
   • Zijn alle onderdelen van de machines nog aanwezig? Zijn afschermingen na onderhoud ook weer teruggeplaatst?
   • Zorg ervoor dat afschermingen en hekwerken zo zijn geplaatst dat medewerkers niet in de verleiding komen om eromheen, overheen, doorheen of onderdoor te gaan.
   • Voldoen machines nog aan de verwachtingen, zijn deze niet te zeer verouderd? 

   2. Wees specifiek bij inventariseren en evalueren van risico’s in de RI&E en in de praktijk op het werk

   • Onderscheid verschillende werkzaamheden, zoals het bedienen, invoeren, weghalen van producten, schoonmaken, onderhoud en deblokkeren.
   • Als situaties of machines worden gewijzigd, kijk dan opnieuw naar de risico’s.
   • Let er bij het uitvoeren van de RI&E op dat zowel de technische aspecten (zoals afschermingen en beveiligingen) als de gehanteerde werkwijzen voldoende aandacht krijgen.

   3. Zorg voor goede, specifieke werkinstructies

   • Bied werkinstructies aan in de juiste taal of talen van de werknemers die met de machines moeten werken.
   • Geef instructies aan alle werknemers die met de machines werken, niet alleen aan nieuwe medewerkers, en geef regelmatig een opfriscursus.
   • Controleer of de medewerkers de instructies hebben begrepen en of de instructies goed uitvoerbaar zijn.
   • Geef speciale aandacht aan werkinstructies voor werkzaamheden als schoonmaken en onderhoud, en specificeer het energievrij maken van de machine bijvoorbeeld met gebruik van een Lockout Tagout procedure.
   • Zorg ervoor dat instructies voor het gebruik van de machine makkelijk toegankelijk zijn, bijvoorbeeld in de vorm van machineinstructiekaarten, en dat deze in de buurt van de machine zijn te raadplegen. 

   4. Let op specifieke gedragingen die geregeld tot ongevallen leiden

   • Houd toezicht op het (on)veilig gebruik van machines. Let enerzijds op afwijkend gedrag, anderzijds op routinematige  werkwijzen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan:  Het klimmen op machines. o Houden van voldoende afstand van de gevarenzone van de machine.

   > TIP: De opleiding Productieve machineveiligheid 

   Beantwoorden

6. Valgevaar bij werken op hoogte met stip op 1

   bron:arbo-online

   Weet u welke soort arbeidsongevallen nog steeds met stip op 1 staat? Juist ja, dat is vallen van hoogte. En dit terwijl valgevaar bij werken op hoogte met betrekkelijk eenvoudige maatregelen te voorkomen is.

   Valgevaar bij werken op hoogte is een van de meest voorkomende oorzaken van een arbeidsongeval. Het Arboportaal besteedt hier dan ook aandacht aan in een nieuwe animatie over werken op hoogte en valgevaar. Download de video op http://www.arboportaal.nl of bekijk ‘m hieronder.

   Werken op hoogte: wat zijn de gevaren?

   Werken op hoogte brengt diverse gevaren met zich mee. Allereerst is daar natuurlijk de meest voor de hand liggende: het risico dat de werknemer naar beneden valt. Of dat nou van een dak, ladder of steiger is of dat het gaat om een val door een opening in de werkvloer. Maar vergeet ook niet het gevaar dat een werknemer – of een voorbijganger – wordt geraakt door een vallend voorwerp. Daarnaast is de vluchtroute bij calamiteiten voor werknemers op hoogte vaak langer, met alle risico’s van dien.

   > LEES OOK: 4 mythes over werken op hoogte

   Beantwoorden

7. Omvallen hijskranen Alphen aan den Rijn onvermijdelijk

    

   De voorbereiding op het plaatsen van het nieuwe brugdek van de Koningin Julianabrug in Alphen aan den Rijn, schoot ernstig tekort. De uitvoerende bedrijven onderschatten de complexiteit van de werkzaamheden en geen enkele partij realiseerde zich dat het hijsen van het brugdeel risico’s had voor de omgeving. Door de lage stabiliteit van de hijsopstelling was het omvallen van de kranen onvermijdelijk. Zelfs een vlekkeloze uitvoering van de geplande werkzaamheden had dit niet kunnen voorkomen.

   Tijdens het hijsen van het nieuwe brugdek vielen op 3 augustus 2015 twee hijskranen om en kwamen samen met het brugdek terecht op naastgelegen woningen en winkelpanden. De materiële schade was enorm en als bij wonder vielen er geen slachtoffers. De Onderzoeksraad is nagegaan hoe de hijsklus is voorbereid en uitgevoerd en keek daarbij ook hoe betrokken partijen invulling gaven aan hun taken en verantwoordelijkheden. Uit het onderzoek blijkt dat de hijsopstelling al bij aanvang van de werkzaamheden een te lage stabiliteit had. Toen tijdens het hijsen een van de pontons sterk begon te hellen, bezweek de kleinste kraan onder het gewicht en trok vervolgens de gehele hijsopstelling mee in zijn val.

    

   Hijsplan incompleet en ongeschikt

   In de voorbereiding van de hijswerkzaamheden vanaf het water werd de complexiteit ervan onderschat. Zo is onvoldoende stilgestaan bij het belang van stabiliteit en de werking hiervan. In het hijsplan werd geen rekening gehouden met een aantal factoren dat de stabiliteit beïnvloedt, zoals het verschuiven van het zwaartepunt door het manoeuvreren met de kranen, de wind en de doorbuiging van de mast. In de laatste versie van het hijsplan ontbrak een stabiliteitsberekening. Ook voorzag het hijsplan niet in een ballastplan voor de pontons om eventuele scheefstand tijdig te kunnen corrigeren. Verder bleek uit het hijsplan dat de kranen tot hun maximale capaciteit werden ingezet. Hierdoor was er geen ruimte om gedurende het werk afwijkende omstandigheden  op te vangen. Het kraanbedrijf en het pontonbedrijf gingen er vanuit dat door voorzichtig te werken en de pontons goed te ballasten, de werkzaamheden veilig uitgevoerd konden worden. De Onderzoeksraad constateert dat de partijen het werk benaderden als een routineklus waarbij de risico’s systematisch werden onderschat en dat het hijsplan incompleet en ongeschikt was.

    

   Risicobeheersing schiet tekort

   De opdracht voor de renovatie van de Koningin Julianabrug was gegeven aan een bouwcombinatie bestaande uit een bouwbedrijf en een staalbouwer. Het bouwbedrijf had als projectleider een spilfunctie en moest erop toezien dat alle risico’s adequaat werden beheerst. Het bouwbedrijf vulde deze verantwoordelijkheid echter onvoldoende in. Het bouwbedrijf zag het plaatsen van het brugdeel als onderdeel van de taak van de staalbouwer, die het kraanbedrijf had ingehuurd en bemoeide zich vervolgens niet met de voorbereidingen. Door deze versnippering van taken en verantwoordelijkheden schoot de risicobeheersing tekort. De partijen vertrouwden blind op elkaars kennis en ervaring en leunden op de verantwoordelijkheid van de ander. Zowel de staalbouwer als het bouwbedrijf lieten zo gebeuren dat er met een onveilige hijsopstelling werd gewerkt.

    

   Veiligheid omgeving niet onderzocht

   Dat de complexe werkzaamheden met groot materieel werden uitgevoerd in dichtbebouwd gebied, was voor geen enkele partij aanleiding om in de voorbereiding bewust stil te staan bij mogelijke risico’s voor de omgeving. De kranen staken ruim veertig meter boven de bebouwing uit en stonden op pontons in het water. Desondanks voelde geen enkele partij zich geroepen om de veiligheid van de omgeving en de potentieel ernstige gevolgen te onderzoeken en te beheersen. Bij de renovatie van de Julianabrug lag de focus van de gemeente op het voorkomen van hinder en overlast voor omwonenden. Dit terwijl de gemeente een belangrijke (overheids-)taak heeft in het waarborgen van de publieke veiligheid, zeker bij werkzaamheden in dichtbebouwd gebied. Een gemeente kan zowel als opdrachtgever en als vergunningverlener actief sturen op omgevingsveiligheid. Dat laat onverlet dat de uitvoerende partijen uiteindelijk de verantwoordelijkheid hebben om het werk veilig uit te voeren.

   Rapporten

   • Rapport Hijsongeval Alphen aan den Rijn
   • Artikel Bijlage B – Reacties op conceptrapport
   • Artikel Rapport Saetech
   • Artikel Rapport Saetech
   • Artikel Rapport Orca Offshore

    

   Aanbevelingen

   De Onderzoeksraad acht het van groot belang dat lering wordt getrokken uit het hijsongeval in Alphen aan den Rijn. Dit geldt in de eerste plaats voor de direct betrokken bedrijven.

   Daarnaast zijn er verbeteringen gewenst op sectorniveau. De Raad denkt daarbij aan een heldere normstelling in aanbestedingen en bouwcontracten. Tot slot zouden gemeenten hun zorg voor de omgeving van bouwwerkzaamheden actiever inhoud moeten geven bij het verlenen van de omgevingsvergunning. In het kort:

   1. Kennis en deskundigheid bij betrokken bouwbedrijven;
   2. Risicoverantwoordelijkheid in de bouwsector;
   3. Omgevingsveiligheid als gunningscriterium;
   4. Verantwoordelijkheid gemeenten voor omgevingsveiligheid.

   Klik hier voor meer informatie over deze casus

   Beantwoorden

8. Gevaren mestgassen onderschat

   De gevaren van mestgassen worden onderschat. Veehouders, loonwerkers en anderen die met mest werken, realiseren zich onvoldoende dat bij bewerking van drijfmest veel mestgassen kunnen vrijkomen die dodelijk zijn. Dat leidt tot veel ernstige ongevallen, waarbij bovendien extra slachtoffers vallen doordat omstanders onbeschermd te hulp schieten. Veiligheid heeft de afgelopen decennia te weinig aandacht gekregen bij de ontwikkelingen rond opslag en verwerking van mest. Dit zijn conclusies in het rapport “Dodelijk ongeval mestsilo te Makkinga” dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag publiceert.

   Op 19 juni 2013 kwamen in Makkinga drie mensen om het leven bij het reinigen van een mestsilo. Het schoonmaken werd gedaan door twee medewerkers van een gespecialiseerd bedrijf. Terwijl een van hen in de silo aan het werk was, stond zijn collega op wacht bij het mangat dat zich in het dak van de silo bevond. Hoewel de persoon in de silo was uitgerust met een luchtkap (voor de toevoer van ademlucht) en een gasmeter (om te waarschuwen voor gevaarlijke concentraties), raakte hij bedwelmd door de vrijkomende mestgassen. In reactie daarop is zijn collega ook de silo ingegaan. Vervolgens zijn ook drie andere mannen – zonder adembescherming – te hulp geschoten; twee van hen zijn eveneens in de silo afgedaald. Bij hun poging het eerste slachtoffer te redden, raakten zij zelf ook bedwelmd. Van de vier slachtoffers zijn er drie overleden, de vierde is zwaargewond opgenomen in het ziekenhuis. Dit ongeval staat niet op zichzelf: tussen 1980 en 2013 hebben zich ten minste 35 ernstige ongevallen met mestgassen voorgedaan. Daarbij vielen 57 slachtoffers, waarvan 28 doden. Dit vormde voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid reden onderzoek te doen naar de gevaren van mestgassen.

   Kennis en risicobesef
   Mestongevallen vinden vooral plaats in besloten ruimten zoals een silo of tank (voor transport en uitrijden) en in stallen tijdens het mixen van de mest in de ondergelegen kelder. Het merendeel van de ongevallen ontstaat doordat er onvoldoende veiligheidsmaatregelen worden getroffen, zoals het gebruik van geschikte adembeschermingsapparatuur, het regelmatig mixen van de mest en het zorgen voor voldoende ventilatie. Het achterwege laten van veiligheidsmaatregelen bij het werken met mest komt naar het oordeel van de Raad vooral door het ontbreken van kennis en daardoor onderschatting van de gevaren. Een belangrijke oorzaak van het tekort aan kennis en risicobesef is dat de gevaren van mestgassen niet worden behandeld in agrarische opleidingen.

   Risicoverhogende ontwikkelingen
   De ontwikkelingen in de agrarische sector van de afgelopen decennia hebben de kans op ongevallen vergroot. Schaalvergroting, strengere milieuwetgeving en aanscherping van het mestbeleid hebben er toe geleid dat meer mest wordt geproduceerd, de mest gedurende langere tijd wordt opgeslagen en de mestopslagen afgesloten zijn. Verder worden in toenemende mate stoffen als spuiwater (een soort vloeibare kunstmest afkomstig uit luchtwasinstallaties) toegevoegd aan de mest, wat de vorming van mestgassen kan versterken. Hiermee zijn ook de risico’s groter geworden, wat te weinig aandacht heeft gekregen in de sector zelf en bij de overheid.

   Impulsieve hulpacties
   Bij een groot deel van de mestongevallen vallen extra slachtoffers doordat mensen die min of meer toevallig in de buurt zijn, een reddingspoging doen en daarbij zelf gewond raken of om het leven komen. De algemeen menselijke neiging om in noodgevallen impulsief te hulp te schieten, wordt bij mestongevallen vaak versterkt doordat meteen duidelijk is dat het om een acute noodsituatie gaat. Ook het feit dat het aantal potentiële hulpverleners klein is en men bovendien vaak een familie- of collegiale band met het slachtoffer heeft, zorgt voor impulsieve hulpacties. Dit vergroot de noodzaak tot het treffen van goede veiligheidsmaatregelen; gericht op zowel het voorkomen van mestongevallen als op het tegengaan van hulpgedrag waarbij men zichzelf in gevaar brengt. Hierbij is het vooral van belang dat op de locatie voorzieningen zijn om iemand op een veilige wijze uit de ruimte met mestgassen te kunnen halen.

   Aanbevelingen
   Omdat de agrarische sector uit duizenden relatief kleine bedrijven bestaat, is er met name een rol weggelegd voor de brancheorganisaties en belangenverenigingen om de kennis en het risicobesef te vergroten. De raad adviseert aan LTO en andere agrarische brancheorganisaties (als NMV, NVV en Cumela) om er voor te zorgen dat er een platform komt dat informatie over de mestgasproblematiek verzamelt en verspreidt. Daarnaast adviseert de Raad dat ‘veilig werken met mest’ structureel wordt opgenomen in de agrarische opleidingen en dat de voorschriften voor het werken in besloten ruimten met mestgassen aangescherpt worden.

   Klik hier voor meer informatie over deze casus

   Beantwoorden