Overgenomen van:Toezine.nl
Het gaat soms goed mis bij chemische bedrijven, ook al moeten ze zich houden aan de strenge regels volgens het Besluit risico zware ongevallen (Brzo). Criminoloog Wim Huisman begeleidde een studie naar acht recente ongevallen – elk bij een andere Brzo-onderneming. Hoe stond het er in de aanloop naar die gebeurtenissen voor met toezicht, regelovertreding en handhaving? En vallen zulke ongelukken altijd te voorkomen?
‘Regelovertreding als voorspeller van incidenten in de chemische industrie’.
Zorg dat inspecteurs goed toegerust zijn voor hun taak; met voldoende capaciteit, deskundigheid, bestuurlijke steun en weerbaarheid in gesprekken met ondertoezichtstaanden. Dat is een van de aanbevelingen uit het onderzoeksrapport ‘Toezicht, regelovertreding en handhaving in de aanloop naar ongevallen bij Brzo-bedrijven’. Een open deur? “Misschien”, zegt Wim Huisman. “Maar het is dan goed dit met wetenschappelijk onderzoek nog eens te onderstrepen.”
DE OORZAKEN
Het onderzoek belichtte ongevallen bij acht Brzo-bedrijven sinds 2015. De oorzaken van die ongevallen bleken sterk te verschillen. Van problemen met hardware en menselijk falen tot niet in kaart gebrachte risico’s en genegeerde noodprocedures. Maar hoe verschillend ook, één ding bleken ze gemeen te hebben. “Geen enkele oorzaak was al vóór het ongeval gedetecteerd door inspecteurs. Laat staan geregistreerd als Brzo-overtreding. Van handhaving kon daardoor ook geen sprake zijn”, aldus Huisman. Waarom waren die oorzaken geen overtredingen? En waarom waren ze niet van tevoren opgemerkt? Daarover spraken de onderzoekers met betrokken inspecteurs van de Nederlandse Arbeidsinspectie en twee omgevingsdiensten.
DE REGELS
De inspecteurs wijzen er in het onderzoek op dat chemische bedrijven vaak gigantisch, technisch complex en veranderlijk zijn. En dat de menskracht en kennis onder toezichthouders daar niet altijd op zijn afgestemd. “Hierdoor is het voor inspecteurs heel lastig om concrete risico’s bij deze bedrijven te signaleren”, zegt Huisman.
“Chemische bedrijven zijn vaak gigantisch, technisch complex en veranderlijk. Daardoor is het moeilijk om risico’s te signaleren.”
De zeldzame keer dat ze wél iets vinden, of de oorzaak van een ongeval ontdekken, is het bovendien ingewikkeld om het als overtreding te bestempelen. “In de jaren tachtig waren er nog heel concrete, meetbare regels, in de trant van: ‘Hang om de zoveel meter een brandblusser’. Tegenwoordig zijn de regels abstracter, wat veel beter past bij de complexiteit, veranderlijkheid en onderlinge verschillen van Brzo-bedrijven. Ze komen neer op een doelvoorschrift met een inspanningsplicht: ‘Zorg zo goed mogelijk voor een zo veilig mogelijke werksituatie’. Wat precies voldoende inspanning is, staat niet vast, waardoor er volop ruimte is voor interpretatie en discussie. Niet alleen tussen bedrijven en inspecteurs; ook tussen inspecteurs onderling.”
DE INVLOEDEN
“Uit de onderzoeksgesprekken komen vier factoren naar voren die het oordeel van inspecteurs kunnen beïnvloeden”, zegt Huisman.
- Ervaring en expertise
“Hoe meer ervaring en expertise inspecteurs in huis hebben, hoe minder streng ze doorgaans zijn. Ze kennen dan de complexiteit en onzekerheid van Brzo-bedrijfsprocessen. Minder ervaren inspecteurs zijn vaak juist banger dat bedrijven hen overweldigen met technische expertise en argumenten. Ze kunnen zich daardoor extra streng opstellen.”
- Bedrijven die imponeren en bespelen
“Sommige ondernemingen zetten tegenover één toezichthouder een hele batterij eigen specialisten die duidelijk laten merken dat ze meer relevante kennis hebben. Zo proberen ze die toezichthouder meer richting hún perspectief te bewegen.”
- Schade van het ongeval
“Hoe schadelijker, hoe eerder sommige inspecteurs aannemen dat niet aan de inspanningsverplichting is voldaan. Waaróm dit zo is – of het bijvoorbeeld te maken heeft met maatschappelijke druk – is niet onderzocht.”
- De stand van de techniek
“Bij een fabriek die twintig jaar geleden gebouwd is, is de coulance groter dan bij een nieuwe. Hoe goed het onderhoud en de modificaties ook zijn, het is lastiger om zo’n oude fabriek net zo veilig te houden. Verouderde techniek gaat nu eenmaal gepaard met risico’s.”
HET TOEZICHT
Hoe kan het toezicht op Brzo-bedrijven volgens het onderzoek verbeterd worden? “Ten eerste door te investeren in de capaciteit en kennis van inspecteurs”, zegt Huisman. “Op dit moment kijken zij vooral of een bedrijf op papier een goed systeem heeft om risico’s te beheersen. Als ze vaker willen controleren of deze beheersing daadwerkelijk goed uitpakt op de werkvloer, hebben ze daar meer menskracht en expertise voor nodig.”
“Inspecteurs zijn nu in staat het systeem voor risicobeheersing te controleren; niet hoe die beheersing uitpakt op de werkvloer.”
Daarnaast is intern toezicht essentieel, aldus Huisman. “Professionele interne toezichthouders kennen het eigen bedrijf veel beter, inclusief de laatste relevante ontwikkelingen. Daardoor kunnen zij risico’s sneller en nauwkeuriger signaleren, in kaart brengen en terugdringen. Precies om die reden stimuleert De Koninklijke Nederlandse Vereniging voor de Chemische Industrie het interne toezicht bij Brzo-bedrijven. Evenals hun interne veiligheidscultuur. Het zou goed zijn als er ook een externe toetsing zou zijn van de kwaliteit van dat interne toezicht en deze cultuur – bijvoorbeeld door wetenschappers zoals wij.”
DE RISICO’S
Huisman: “Hoeveel je ook investeert in toezicht, risico’s bij Brzo-bedrijven zijn nooit helemaal uit te sluiten. Burgers doen wel een steeds sterker beroep op de overheid om hun veiligheid te garanderen. Maar honderd procent veiligheid is een illusie, zeker in de complexe chemische industrie. Misschien dat de overheid daarover duidelijker moet zijn richting de maatschappij. Dat zou de kritiek op inspecteurs die de oorzaken van ongevallen over het hoofd zien wellicht ook genuanceerder maken.”
“100 procent veiligheid is een illusie, zeker in de chemische industrie. Misschien zou de overheid daarover duidelijker moet zijn.”
Die veiligheidsillusie is al vaker benoemd. “Maar zolang er niets verandert, blijft het nodig om dat te doen”, zegt Huisman. “Het is hoog tijd voor politiek en samenleving om te bespreken welke risico’s we met z’n allen willen en kúnnen indammen. En hoeveel geld we hiervoor overhebben.”
ONDERZOEKSPROGRAMMA HANDHAVING EN GEDRAG
Het onderzoek ‘Toezicht, regelovertreding en handhaving in aanloop naar ongevallen bij brzo-bedrijven’ maakt deel uit van het programma Handhaving en Gedrag van de Belastingdienst, Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Arbeidsinspectie en het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (het CCV). Bij dit onderzoeksprogramma wordt vanuit verschillende wetenschappelijke disciplines gekeken naar de grote beleids- en handhavingsvraagstukken. Handhaving en Gedrag richt zich op het ontwikkelen en verspreiden van wetenschappelijke kennis over gedrag in relatie tot regelnaleving.