Het bedrijf Chemie-Pack handelde in strijd met de vergunning en hield zich niet aan de procedures. De overheid heeft zich vervolgens traag en te coulant opgesteld bij het toezicht en de handhaving. Nadat brand op het bedrijf uitbrak, escaleerde deze snel doordat er massaal brandbare vloeistoffen stonden opgeslagen in kwetsbare plastic containers op plaatsen waar dat niet was toegestaan. Er was geen regie op de crisiscommunicatie die volgde op de hevige brand en de overheid speelde onvoldoende in op de informatiebehoefte van de samenleving. De Onderzoeksraad constateert dat een ingewikkelde structuur in werking treedt zodra zich in Nederland een crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt.
Doordat een vanwege het koude weer vastgelopen pomp -tegen de regels- werd opgewarmd met een gasbrander, brak op 5 januari 2011 brand uit bij Chemie-Pack. Hierdoor vat het brandbare xyleen in de opvangbak onder de pomp vlam. Deze brand ontsteekt ook de hars die via een afgebroken leiding uit de pomp naar buiten stroomt. De brand escaleert en bereikt ruim honderd plastic containers met brandbare vloeistoffen, die eveneens in strijd met de vergunning staan opgeslagen op het middenterrein van Chemie-Pack. Vanaf dat moment is de brand onbeheersbaar. Bluspogingen van het personeel hebben niet het gewenste effect gehad.
De Onderzoeksraad concludeert dat de beheersing van de risico's op ongevallen en brand door het bedrijf Chemie-Pack onvoldoende was. Zo hield Chemie-Pack zich niet aan de vergunning en niet aan de eigen procedures. Zonder toestemming werden plastic containers met brandbare vloeistoffen op het middenterrein opgeslagen, werd hars op het middenterrein verpompt en werd apparatuur met het brandbare xyleen gereinigd. De beheersing van de risico's door het bedrijf was zowel technisch als organisatorisch niet van het niveau dat verwacht mag worden van een BRZO-bedrijf (Besluit Risico's Zware Ongevallen).
Op het moment van de brand beschikte Chemie-Pack over een geldige vergunning die de gemeente Moerdijk had verleend in januari 2009. Aan het verstrekken van deze vergunning was een traject van zes jaar vooraf gegaan. Deze lange periode was een gevolg van het feit dat het bedrijf aanhoudend talmde, uitstel vroeg en kreeg en onvolledige informatie aanleverde. De gemeente ging daar in mee en zag gedurende dit traject geen noodzaak om het bedrijf tot sneller handelen aan te zetten. De gemeente Moerdijk heeft met deze termijn van zes jaar geen regels overtreden. Toch is de Onderzoeksraad van mening dat Moerdijk zich traag en te coulant heeft opgesteld en eerder had moeten zorgen dat Chemie-Pack de juiste maatregelen trof om de veiligheid te waarborgen. Chemie-Pack verzuimde structureel tekortkomingen op te lossen. Desondanks leidde dit niet tot een andere benadering in de handhaving. Er was geen mentaliteit om effectief in te grijpen. De inspecties, ook van andere toezichthouders zoals de Regionale Milieu Dienst, de Arbeidsinspectie en de brandweer, werden bij Chemie-Pack altijd vooraf aangekondigd.
Crisiscommunicatie
Hoewel de brand bij Chemie-Pack dagenlang het nieuws beheerste, was het een relatief beperkt incident met weliswaar aanzienlijke lokale schade, maar zonder doden en gewonden. De Onderzoeksraad constateert dat in Nederland een complexe structuur in werking treedt zodra zich een grootschalig incident, crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt.
Het ingewikkelde stelsel en de vele organen en personen die daarin een taak hebben of menen te hebben, maken de communicatie rond een dergelijk incident kwetsbaar. Zo verliep de 'opschaling' naar aanleiding van de brand in beide betrokken veiligheidsregio's niet synchroon. De samenwerking tussen betrokken partijen werd bemoeilijkt door een gebrek aan kennis over wederzijdse taken en bevoegdheden en onvoldoende rolvastheid. Bovendien hadden de beide veiligheidsregio's geen controle over het verzamelen van de meetgegevens, terwijl deze meetgegevens belangrijk zijn voor de crisiscommunicatie.
Ondanks het feit dat bij de brand in Moerdijk geen sprake was van een nationale ramp of crisis, hebben de landelijke partijen een grote rol gespeeld. In feite trad hier een perverse prikkel op. Doordat er geen sprake was van een nationale crisis, bleef ook voor de rijksdiensten regie op nationaal niveau achterwege. Hierdoor voelden zij zich vrij om naar eigen inzicht op te treden, onder meer richting het lokaal bestuur.
De Onderzoeksraad concludeert dat het bij de crisiscommunicatie ontbrak aan regie en dat er geen sprake was van consistentie in de communicatie vanuit de verschillende overheidsorganen. Bovendien werd onvoldoende ingespeeld op wat leefde bij de bevolking. De communicatie deed geen recht aan de ernst van de brand zoals de burgers die op dat moment beleefden. Hierdoor kwamen berichten over de aard, bestrijding en gevolgen van de brand onduidelijk of zelfs ongeloofwaardig over. Dit gaf ruimte aan eigen interpretaties door burgers en media. Zo ontstond een beeld van een falende overheid die informatie achterhield.
Belangrijkste aanbevelingen
De kwetsbaarheid van kunststofcontainers (IBC's) zoals Chemie-Pack gebruikte, blijkt in Nederland onvoldoende bekend. De Onderzoeksraad beveelt de brancheorganisaties in de chemiesector aan om de kwetsbaarheid van deze kunststofcontainers in geval van brand onder de aandacht te brengen van de industrie. De brancheorganisaties moeten ook bevorderen dat leveranciers en afnemers eisen stellen aan het veiligheidsniveau van risicovolle ondernemingen met wie zij zaken doen.
De staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu wordt aanbevolen te preciseren hoe de rijksinspecties worden verbonden met de regionale uitvoeringsdiensten BRZO in wording. Hij moet waarborgen dat in deze regionale uitvoeringsdiensten alle benodigde expertise wordt ondergebracht onder gezaghebbende enkelvoudige verantwoordelijkheid. De staatssecretaris moet samen met de industrie zorgen voor een jaarlijkse verslag over de 'Staat van de veiligheid van risicovolle ondernemingen'.
De minister van Veiligheid en Justitie wordt aanbevolen de Wet op de veiligheidregio's spoedig en op onafhankelijke wijze te evalueren. Daarbij moet ook gekeken worden naar de aanpak van incidenten die de grens van een veiligheidsregio overstijgen en die niet de eigenschappen hebben van een nationale crisis of ramp. Hierbij beveelt de Onderzoeksraad aan ook de optimale omvang van de veiligheidsregio's in ogenschouw te nemen.
De minister van Veiligheid en Justitie en het Veiligheidsberaad wordt aanbevolen om een centrale voorziening te treffen waardoor het mogelijk wordt expertise op het terrein van crisiscommunicatie direct beschikbaar te stellen aan gemeenten en veiligheidsregio's die geconfronteerd worden met een grootschalig incident, ramp of crisis. Hierbij moet de rol van het Nationaal Crisiscentrum en het Nationaal Voorlichtingscentrum worden betrokken.
Het Veiligheidsberaad krijgt de aanbeveling ervoor te zorgen dat de communicatie over een ramp of crisis aansluit bij de informatiebehoefte van burgers en hulpverleners. Het Veiligheidsberaad zou een integrale herbezinning moeten organiseren op hoe en wat de overheid in geval van een grootschalig incident, ramp of crisis moet communiceren in het snel veranderende medialandschap. Daarbij dient in ieder geval de dubbelrol van regionale omroepen (vrije nieuwsgaarder en calamiteitenzender), de sociale media en het informatiezoekgedrag van burgers te worden betrokken.