bron: NOS
Veel slachtoffers’ bij treinbotsing Voorschoten
Rond 03.30 uur botste zowel een passagierstrein als een goederentrein op een kleine bouwkraan op het spoor. Er kwam 1 persoon om het leven en er zijn meerdere gewonden en zwaargewonden.
Staatssecretaris: ‘Wonder dat er niet meer doden zijn gevallen’
Staatssecretaris Vivianne Heijnen van Infrastructuur en Waterstaat noemt het “een wonder” dat er bij het treinongeluk bij Voorschoten niet meer doden zijn gevallen. “Het is natuurlijk vreselijk indrukwekkend om te zien allemaal”, zei ze bij een bezoek aan de plek van het ongeval.
Heijnen sprak mede namens het kabinet haar medeleven uit met de nabestaanden van de overledene en de gewonden. Over de oorzaak kon ook de staatssecretaris nog niks zeggen. “Er wordt volop onderzocht, door allerlei diensten vanuit hun eigen expertise en die moeten nu eerst goed hun werk doen. Daarna hopen we natuurlijk snel meer inzicht te hebben in hoe dit heeft kunnen gebeuren.”
BAM: omgekomen medewerker was machinist kraan
De medewerker van BAM die is omgekomen bij het treinongeluk in Voorschoten is een man die als machinist op de kraan zat die door zowel een goederentrein als een passagierstrein werd geraakt. Dat heeft het bouwbedrijf laten weten.
Er werd bij Voorschoten aan het spoor gewerkt, onder meer met behulp van de kraan die over het spoor kon rijden. Twee van de vier sporen waren voor de werkzaamheden afgesloten, over de andere twee sporen werd gewoon gereden.
OM begint strafrechtelijk onderzoek, treinverkeer dagen ontregeld
Onder leiding van het Openbaar Ministerie wordt een onderzoek ingesteld naar het treinongeluk bij Voorschoten. Daarbij wordt ook gekeken of er strafbare feiten zijn gepleegd, zo is bekendgemaakt op een persconferentie. De oorzaak van het ongeluk is nog niet duidelijk en wordt onderzocht, ook door de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Op plek ongeluk werd gewerkt aan het spoor
Op de plek van het ongeluk werd vannacht door ProRail gewerkt aan het spoor, zegt ProRail-woordvoerder Jeroen Wienen. Twee van de vier sporen waren in verband daarmee buiten gebruik, over de andere twee sporen konden wel treinen rijden. Zowel de nachttrein als een goederentrein kwam met een kraan op het spoor in botsing.
Volgens een ooggetuige werd de kraan eerst door de goederentrein geraakt en daarna door de passagierstrein, die vervolgens ontspoorde. ProRail heeft dat nog niet bevestigd. Bij Voorschoten was er voldoende ruimte om nog twee van de vier sporen te gebruiken, ondanks de werkzaamheden, zegt ProRail.
Veiligheid spoorbaanwerkers en machinisten onvoldoende gewaarborgd
Bron: Cobouw
Thomas van Belzen
Nederland wordt internationaal geprezen als het om veilig werken op het spoor gaat. Maar toen een ervaren krolmachinist begin april bij Voorschoten na een botsing overleed, was zijn ‘beschermheer’ kilometers verderop.
Hoe kon de krolmachinist in zijn eentje het spoor oversteken? “Dat mag eigenlijk niet”, zegt de één. “Het komt vaker voor”, zegt de ander. Mede door gemarchandeer met voorschriften.
Cobouw publiceerde vorige week een reconstructie van het ongeval tussen Den Haag en Leiden, waarbij een krolmachinist om het leven kwam. Het artikel geeft geen antwoord op alle vragen, maar uit de reconstructie blijkt wel dat er al langer discussie is over de veiligheidsvoorschriften onder spoorbaanwerkers, veiligheidsfunctionarissen en deskundigen. Sterker nog: tot op de dag van vandaag worden landelijke voorschriften in onderliggende contracten tussen aannemer en opdrachtgever, onder toeziend oog van ProRail, bewust of onbewust wegbezuinigd.
Wat is veilig?
Soms worden de regels in de praktijk anders uitgelegd. Soms hangt de hoogte van de veiligheidseisen af van de opdrachtgever/aannemer en haar risicoanalyse. Soms wordt daarbij ook afgeweken van het Voorschrift Veilig Werken Trein, waarin de ‘concrete richtlijnen’ voor veilig werken langs het spoor uitvoerig staan beschreven.
In dat Voorschrift staan de belangrijkste risico’s van werken langs het spoor genoemd en de manieren waarop deze moeten worden ingedamd. Ook staan alle taken van verschillende veiligheidsfunctionarissen erin vermeld, met afkortingen erbij. Zo staat Trdl voor treindienstleider, Lwb voor Leider werkplekbeveiliging en betekent Mcn machinist.
Combineren veiligheidspetten
In uitzonderlijke gevallen mogen bepaalde veiligheidsfuncties worden gecombineerd. Nooit mogen twee taken tegelijkertijd worden uitgevoerd. Los van de schuldvraag is bij Voorschoten in elk geval op twee wijzen van dit voorschrift afgeweken. Zo was de functionaris die moest instaan voor de veiligheid van de machinist en zijn machine, de Begeleider buitendienst gesteld spoor (Bbd), op het moment dat de machinist op het levende spoor kwam en tegen de treinen aan botste, óók de lokale veiligheidsman (Leider lokale veiligheid, Llv) die kilometers verderop de veiligheid van de werkploeg moest garanderen.
De functie Leider lokale veiligheid (Llv) werd dus gecombineerd met de functie Begeleider buitendienst gesteld spoor (Bbd). Deze combinatie is volgens het Voorschrift Veilig Werken Trein niet toegestaan.
Kilometers verderop
In het ‘prestatiegerichte onderhoudsgebied’ Rijn en Gouwe pakte dit combineren van functies in de bewuste nacht van 4 april verkeerd uit. Op het moment dat de krolmachinist eerst in botsing kwam met de goederentrein en later met de intercity, was zijn ‘beschermheer’ zoals gezegd kilometers verderop.
“Ga maar vast vooruit”, zou de veiligheidsfunctionaris – wiens functioneren ter discussie staat onder betrokken spoorbaanwerkers -, als Bbd’er tegen de machinist hebben gezegd. “Ik blijf hier bij de lasbus (als Leider lokale veiligheid).”
Wat er daarna precies gebeurde, is onduidelijk. Volgens ingewijden is het not done en bovendien wettelijk niet toegestaan dat de krolmachinist in zijn eentje de oversteek maakt. ‘Normaal ga je als ploeg het levende spoor over’, is de lezing.
Ongeval nader beschouwd
Maar zo gaat het niet altijd, leert het ongeval bij Voorschoten. Sterker nog, in de praktijk wordt van deze werkwijze volgens meerdere ervaringsdeskundigen afgeweken.
Wat was er gebeurd als de buitendienstbegeleider tegen de machinist had gezegd: ‘ga maar alvast, ik regel dat je veilig naar de overkant kunt?’ Negeer je als machinist zo’n order dan? Of mag je als bestuurder dan vertrouwen op de veiligheidsfunctionaris?
Wel of geen Bbd in de buurt van de machinist is nu te veel een keuze. De veiligheidsketen is, ondanks alle internationale roem en lof, niet waterdicht”
De rol en ‘dubbelrol’ van de Bbd vragen om een nadere beschouwing. Het Voorschrift Veilig Werken Trein benadrukt dat de Bbd als geen ander verantwoordelijk is voor een veilige oversteek van mens en machine. Bij uitstek deze functionaris moet de veiligheid van de machinist garanderen, hem begeleiden tijdens de oversteek, en erop toezien dat de machinist de veiligheidsregels naleeft. Kon de Begeleider buitendienst gesteld spoor dat op kilometers afstand?
Ketenaansprakelijkheid of zo sterk als de zwakste schakel
Of de Bbd’er, ingehuurd door het door ProRail gecertificeerde UR Consult, daarmee per definitie blaam treft, is niet gezegd. Hij is immers ingeschakeld door BAM als hoofdaannemer. Kon hij er iets aan doen dat hij van de spoorbouwer, die in 2021 de hoogste trede van de veiligheidsladder bereikte, zowel moest opereren als Bbd’er als lokale werkplekbeveiliger?
Mogelijk valt zelfs opdrachtgever ProRail iets aan te rekenen. Wat was dit ‘prestatiegerichte onderhoudsgebied’ haar waard? Dat de vakbonden al jarenlang kritiek hebben op deze contractvorm geeft te denken. Gaat het wellicht ten koste van de kwaliteit en de veiligheid?
Maar stel dat de machinist onwel werd of bewust een bevel van de Begeleider buitendienst gesteld spoor negeerde? Ook in dat geval zal iedere advocaat zich hardop afvragen of de Bbd, omringd door meerdere veiligheidsfunctionarissen, de machinist überhaupt alleen had mogen laten vertrekken naar de in- en uitzetplaats van het spoor.
Wat mag het kosten?
Als de Bbd wel in de buurt was geweest van de machinist dan had hij als begeleider (zoals in het Voorschrift staat) in alle denkbare scenario’s alsnog kunnen ingrijpen en de machinist kunnen waarschuwen (bij miscommunicatie), tegenhouden of terugfluiten (bij roekeloos gedrag). Of kunnen helpen bij het onwel worden van de bestuurder.
Jo Urlings, voorzitter van de Branchevereniging voor werkplekbeveiligingsbedrijven, dringt al sinds 2019 aan op iemand die fysiek altijd aanwezig is bij de machinist. Een persoon die fungeert als de oren en de ogen van de krolbestuurder, juist omdat een machinist altijd onder hoge tijdsdruk moet werken en met veel mensen om zich heen. Zo’n verplichting is misschien kostbaar, maar laat aan de andere kant weinig aan het toeval over en bovendien: is een mensenleven niet veel meer waard?
Niet waterdicht
Chris van Veldhuizen, directeur-bestuurder van de vakvereniging voor machinisten, HZC het Zwarte Korps, ziet ook dat machinisten in de praktijk onvoldoende worden beschermd. “Wel of geen Bbd in de buurt van de machinist is nu te veel een keuze.” Onder aan de streep concludeert hij dat de veiligheidsketen, ondanks alle internationale roem en lof, niet waterdicht is.
Wat er precies is gebeurd bij Voorschoten kunnen alleen de machinist en de Bbd’er navertellen, zeggen directbetrokkenen. Of dat zo is, moet blijken wanneer alle lopende onderzoeken naar het noodlottige spoorongeval zijn afgerond. Bovenal maakt het ongeval tussen Den Haag en Leiden duidelijk dat de veiligheid van spoorbaanwerkers en machinisten onvoldoende gewaarborgd is. Ongeacht de vraag wie waar verantwoordelijk voor is.
Vier mogelijke scenario’s
In alle gevallen had een Begeleider buitendienst (Bbd) gesteld spoor, als hij ter plaatse was, kunnen ingrijpen.
Treinongeval Voorschoten
Bron:NRC, 13 april 2023
ProRail en NS weten nog niet wat de botsing met de kraan veroorzaakte, maar wel dat het vooral schortte aan de communicatie.
Ruim een week na het treinongeluk bij Voorschoten is ProRail woensdag begonnen met herstel van het baanvak, de bovenleidingen en de veiligheidssystemen. De goederen- en passagierstrein waren al afgevoerd. Van de spoorkraan waarmee beide treinen in botsing kwamen, was weinig meer over. De machinist van die kraan, waarmee die nacht onderhoudswerkzaamheden verricht zouden worden, kwam om het leven.
ProRail en NS kunnen nog geen uitsluitsel geven over de toedracht van het ongeval. Uit een eerste feitenrelaas van ProRail blijkt dat het vooral schortte aan communicatie tussen BAM, de aannemer van de onderhoudswerken en ProRail en dat de treindienstleider geen contact kreeg met de machinisten van de twee treinen die bij het ongeval betrokken waren. Onduidelijk blijft of dat ook het treinongeval heeft veroorzaakt.
Uit dat feitenrelaas van ProRail blijkt vooral de gebrekkige communicatie vlak voor en na het ongeval. De (omgekomen) machinist van BAM werkt die nacht op twee van de vier sporen. Die waren buiten dienst gesteld. Om 03.23 uur vraagt de Leider Werkplekbeveiliging van de aannemer aan de treindienstleider van ProRail om kortstondige buitendienstelling van de andere twee sporen. Dat duurt tien minuten, is het antwoord. De BAM-medewerker zegt daarop een telefoontje af te wachten. Maar zes minuten na dat eerste telefoontje, om 03.29 uur, komt al de melding binnen dat meerdere bovenleidingsgroepen zijn uitgevallen en dan is het onduidelijk of er nog wel treinverkeer is tussen Den Haag en Leiden. Om 03.31 en 03.32 uur belt de treindienstleider met de machinisten van de goederentrein, de passagierstrein én de trein die achter die goederentrein rijdt. Hij krijgt met geen van de machinisten contact, aldus het feitenrelaas. Om 03.36 krijgt hij te horen dat een kraan is aangereden en dat NS meldt dat trein 1409 (de passagierstrein) is ontspoord: ‘Hulpdiensten rukken uit.’