De hoofdaannemer van de bouw van de Grolsch Veste heeft onder druk van de opleverdatum de oorspronkelijke planning losgelaten. Er werd al begonnen met de afbouw van de tribune van het Twente-stadion terwijl de constructie nog niet stabiel was. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) dinsdag na onderzoek.

Op 7 juli 2011 is in het stadion van FC Twente, de Grolsch Veste, het deel van het dak van de tribune dat in aanbouw was rond 12.00 uur ingestort. Bij het ongeval zijn twee doden te betreuren en raakten zestien mensen gewond. Het onderzoek van de Raad was gericht zich op de directe oorzaak van het ongeval en de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren.

De OVV wilde onder meer weten hoe het mogelijk was dat zoveel mensen tegelijk aan het werk waren terwijl de dakbouw in een gevaarlijke fase was en probeerde te achterhalen of tijdsdruk een rol speelde.

Op de fatale dag ontbraken alle zogenoemde koppelstaven aan de achterzijde van de tribune. Om de afbouw met dakplaten te vergemakkelijken, was op het dak ook een aantal stabiliteitsverbanden weggehaald. De aannemer bracht weliswaar staalkabels aan, maar daarvan werd er op 7 juli één verwijderd om ander werk eenvoudiger te kunnen uitvoeren.

De Bouwcombinatie staat achter de aanbevelingen die de raad doet om veiliger te bouwen ‘We hebben al maatregelen genomen zoals het aanstellen van een externe constructeur bij complexe klussen, die controleert of aan alle veiligheidseisen word voldaan’, zei de woordvoerder.

CONCLUSIES VAN DE ONDERZOEKSRAAD

Niet inzien van risico’s leidde tot instorten dak Grolsch Veste

Het dak van het Grolsch Veste-stadion is tijdens de bouw ingestort doordat essentiële onderdelen ontbraken. Deze gevaarlijke situatie is door niemand herkend. Het veiligheidsbesef in de bouwsector zal sterk moeten verbeteren om soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen.

Directe oorzaken

Uit het onderzoek blijkt dat meerdere factoren samen ervoor gezorgd hebben dat de dakconstructie van De Grolsch Veste op enig moment kon instorten, Drie belangrijke factoren zijn:

Er ontbraken onderdelen.

1. De stabiliteit van de dakconstructie was onvoldoende voor de mate waarin deze al werd belast. Dit kwam doordat koppelbuizen en stabiliteitsverbanden in de dakconstructie ontbraken, Dit werd niet gecompenseerd door tijdelijke stabiliserende voorzieningen.

De onvoltooide dakconstructie werd te zwaar belast.

2. De onvoltooide, nog niet stabiele dakconstructie, werd belast met een video wall, hangbruggen, dakplaten en tien werknemers. Daardoor werd de dakconstructie zwaarder belast dan dat deze op dat moment kon dragen.

De maatafwijkingen van de betonconstructie.

3. Door de maatafwijkingen in de tribune, in combinatie met beperkte stelmogelijkheden in de staalconstructie, paste de staalconstructie slecht op de tribune, Hierdoor moest de staalconstructie met kracht worden gemonteerd. Hierdoor is de gerealiseerde staalconstructie vervormd en de belastbaarheid van de constructie afgenomen.

Organisatie van het bouwproces

Door de wijze waarop het bouwproces verliep, kon er een situatie ontstaan waarin het risico van instorten van het dak niet werd beheerst.

Het dak van het Grolsch Veste-stadion is tijdens de bouw ingestort doordat essentiële onderdelen ontbraken. Deze gevaarlijke situatie is door niemand herkend. Tijdens de herbouw van de overkapping van de Grolsch Veste moeten de bouwers en de opdrachtgever zorgen voor optimale stabiliteit en sterkte van de constructie. Uit de bevindingen van het onderzoek van de Raad blijkt dat er vooralsnog geen afwijkingen zijn vastgesteld aan het ontwerp, maar dat de basisconstructie van de overkapping op 7 juli niet gereed was voordat werd gestart met de afbouw.

Gebruik instabiele staalconstructie

4. De hoofdaannemer heeft de onvoltooide staalconstructie in gebruik genomen, Hierbij ging hij ervan uit dat deze stabiel was, maar de hoofdaannemer heeft dit niet gecontroleerd.

Belasting groter dan belastbaarheid: de constructie bezwijkt

Zowel in de coördinatie als in de afstemming van en het toezicht op de bouw van het ingestorte deel van de Grolsch Veste in Enschede zijn fouten gemaakt.

Het stadiongedeelte kon volgens de OVV instorten doordat allerlei stabiliserende maatregelen achterwege waren gelaten om sneller te kunnen werken. ‘In het vervolg mag alleen afgeweken worden van het bestek als dat vooraf is getoetst en goedgekeurd.’ De Bouwcombinatie zegt niet opgejaagd te zijn door de opdrachtgevers van de verbouwing van het stadion. ‘Er was een goede en veilige planning en daarvan is op de noodlottige dag afgeweken’, aldus de woordvoerder.

Essentiële onderdelen ontbraken om de stabiliteit van het tribunedak te garanderen, terwijl de staalconstructie van het in aanbouw zijnde dak al wel werd belast. Niemand zag daar de risico’s van in. Aan de constructie hingen twee hangbruggen van ieder 3000 kilo, op het dak lagen dakplaten met een totaal gewicht van 35.000 kilo en het grote videoscherm dat werd opgehangen, woog 8000 kilo. Op het dak stonden tien werknemers.

5. De primaire constructie was beperkt belastbaar; doordat de staalbouwer onderdelen heeft weggelaten die belangrijk waren voor de stabiliteit. De staalbouwer had deze onderdelen nog niet gemonteerd, omdat deze hinderlijk waren bij het bouwen van de trappenhuizen. Daarbij had de staalbouwer geen tijdelijke vervangende maatregelen genomen.

6. De hoofdaannemer had een coördinatie- en controleverplichting: hij moest al het uitvoerende werk coördineren en controleren. Het was duidelijk zichtbaar dat er onderdelen ontbraken in de primaire constructie. De hoofdaannemer heeft echter geen stabiliserende maatregelen getroffen of ervoor gezorgd dat de ontbrekende stabiliserende onderdelen geplaatst werden.

7. De staalbouwer veronderstelde ten onrechte dat de hoofdaannemer de constructeur betrokken had bij het besluit om te starten met de afbouw, terwijl de dakconstructie nog niet klaar was.

8. De hoofdaannemer hield geen toezicht op de montagewijze van de staalbouwer, omdat hij rekende op de professionaliteit en de constructieve kennis van de staalbouwer.

9. De Arbeidsinspectie en de gemeente Enschede hadden op grond van eerdere ervaringen bij de L-uitbreiding geen reden om de manier waarop de bouwwerkzaamheden werden uitgevoerd te inspecteren.

Signalen verminderd belastbare dakconstructie niet opgepikt

10. Tijdens de bouw van de tribune zijn in deze betonconstructie maatafwijkingen ontstaan., Ook had de staalconstructie beperkte stelmogelijkheden om die maatafwijkingen op te vangen. Daardoor paste het dak niet zuiver, op de tribune. De staalbouwer heeft de staalconstructie met kracht vervormd, zodat deze toch op de tribune gemonteerd kon worden. Hierdoor stond de staalconstructie onder spanning en werd deze minder belastbaar. De staalbouwer, de hoofd­ aannemer en het adviesbureau voor de constructie (h)erkenden niet welke gevolgen het had dat het dak niet op de tribune paste. Volgens deze partijen hoefde het werk hiervoor niet aangepast te worden.

Tribune met maatafwijkingen

11. De hoofdaannemer heeft niet gecontroleerd of het ontwerp en het bestek uitvoerbaar waren. Hierdoor is niet tijdig geconstateerd dat de maatbeheersing van de aansluiting van de staal­ constructie op de tribune kritisch was. De problemen die tijdens de uitvoe1ing ontstonden, toen onderdelen niet pasten, werden in het werk opgelost.

12. De opdrachtgever sloot individuele contracten met het architectenbureau, de constructeur, de hoofdaannemer en de gedelegeerd opdrachtgever, Hierbij heeft hij zijn verantwoordelijkheid voor veiligheid tijdens de bouw echter niet volledig belegd. De betrokken partijen die samen­ werkten in een bouwteam, hebben dit niet opgemerkt.

13. De hoofdaannemer hield zich niet aan het deelbestek constructie, Er werd niet op toegezien dat het deelbestek constructie werd nageleefd, doordat hiervoor geen directievoerder was aangesteld.

Achterliggende factoren

Planning losgelaten
De hoofdaannemer van de bouw van de Grolsch Veste heeft onder druk van de opleverdatum de oorspronkelijke planning losgelaten. Er werd al begonnen met de afbouw van de tribune van het Twente-stadion terwijl de constructie nog niet stabiel was, concludeerde de OVV. De bedrijven waren eerder betrokken bij bouwwerkzaamheden aan de Grolsch Veste. Ze vertrouwden te veel op hun eerdere ervaringen in plaats van de nieuwe bouwconstructie te blijven controleren, stelt de OVV. Volgens de onderzoeksraad was onduidelijk wie precies verantwoordelijk is voor veiligheid.

“De hoofdaannemer had een coördinatie- en controleverplichting maar nam geen maatregelen om de stabiliteit van de bouwconstructie te waarborgen terwijl er zichtbare onderdelen ontbraken’’, aldus de raad.

Verder vindt de OVV dat FC Twente als opdrachtgever bij toekomstige werkzaamheden vooraf in kaart moet brengen onder welke omstandigheden alle partijen het werk realistisch kunnen uitvoeren.

Samenvattend liggen de volgende achterliggende factoren ten grondslag aan hoe het bouwproces is verlopen:

14. Verantwoordelijkheden die wel op papier waren vastgelegd, in contracten en het bestek, werden door de hoofdaannemer en de staalbouwer niet toegewezen aan personen, Hierdoor zijn deze verantwoordelijkheden niet ingevuld,

15. De verantwoordelijkheid voor de borging van de uitvoerbaarheid van het ontwerp was niet ingevuld.

16. Relevante besluiten voor de constructieve veiligheid werden niet op het juiste niveau in de organisatie genomen.

17. De opdrachtgever heeft niet vastgelegd wie erop toeziet dat de afspraken van het deelbestek constructie worden nageleefd, Hierdoor signaleerde niemand dat dit niet werd nageleefd.

18. Toen de hoofdaannemer en de staalbouwer de uitvoering gingen voorbereiden (in de voorbereiding op de uitvoeringsfase) hebben zij niet beoordeeld of het ontwerp uitvoerbaar was.

Ondanks dat de bouw van het dak was vertraagd, is de hoofdaannemer gestart met de afbouw­ werkzaamheden op basis van de oorspronkelijke planning, Hiermee heeft hij de volgorde van de planning losgelaten. Niet langer voerde hij werkzaamheden in een bepaalde volgorde uit maar parallel.  Uit onderzoek is gebleken dat de hoofdaannemer daarbij niet heeft bekeken of deze wijziging gevolgen had voor de constructieve veiligheid. Hierdoor kon het gebeuren dat het dak instortte op het moment dat twaalf werknemers van onderaannemers van de hoofdaannemer en drie vrijwilligers aan het werk waren op een onveilige werkplek en het dak instortte.

AANBEVELINGEN VAN DE ONDERZOEKSRAAD

De Raad richt aanbevelingen aan de opdrachtgever, hoofdaannemer, de staalbouwer en de brancheorganisatie,

Aan de opdrachtgever FC Twente en de gedelegeerd opdrachtgever The Stadium Consultancy:

1. Breng bij toekomstige werkzaamheden vooraf in kaart onder welke omstandigheden alle partijen de geplande werkzaamheden realistisch kunnen uitvoeren.

2. Zie bij werkzaamheden als opdrachtgever erop toe dat alle afspraken met betrekking tot veiligheid ook daadwerkelijk belegd zijn en gehandhaafd worden.

Aan Te Pas Bouw, Dura Vermeer, Trebbe en Voortman Staalbouw:

Omdat de Bouwcombinatie een gelegenheidscombinatie was voor dit project, richt de Onderzoeksraad de aanbeveling direct aan de bij het voorval betrokken partijen,

3. Laat de Onderzoeksraad weten welke zwakke plekken er bij samenwerking in het bouwproces zijn, waardoor de veiligheid in geding komt. Geef concreet invulling aan de verantwoordelijkheid als aannemer bij het oplossen van deze zwakke plekken:

a. Schep de randvoorwaarden waarbinnen partijen en werknemers op de bouwplaats tijdens elke fase van het bouwproces op een veilige manier een bouwwerk realiseren;

b. Benoem de verantwoordelijkheden en beleg deze op een eenduidige en voor iedereen inzichtelijke wijze tussen de uitvoerende partijen in een bouwproces.

c. Organiseer een systematische en sluitende overdracht tussen de partijen binnen een project. Borg hierbij dat iedere partij zichtbaar verantwoording aflegt over de door, hem uitgevoerde activiteiten.

Aan de brancheorganisatie Bouwend Nederland:

4. Neem het initiatief in de vorm van een actieplan in het organiseren en expliciteren van de wijze waarop de taken worden toebedeeld tussen de uitvoerende partijen in een bouwproces. Neem hierbij naast de verbetervoorstellen uit eerdere onderzoeken naar constructieve veiligheid ook de bestaande kennis en expertise verwoord in de gedragscode constructieve veiligheid van de Vereniging van Nederlandse Projectontwikkeling Maatschappijen (NEPROM) mee.

5. Neem het initiatief om de niet bij de brancheorganisatie aangesloten leden toch in dit verbeterproces te betrekken.

Klik hier voor het rapport van de OVV