Bemanningsleden aan boord van vissersschepen moeten alert zijn op de slangen, draden en netten op het achterdek en de onderlinge communicatie verbeteren. Daarnaast moeten zij het toezicht op de werkzaamheden aan dek verbeteren om te zorgen voor een veilige werkomgeving. Dat concludeert de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) uit het onderzoek naar een dodelijk ongeval op 7 september 2011 op een Nederlandse vrieshektrawler in het Engelse kanaal.
De inspectie stelt dat reders zich moeten blijven inzetten voor een verbeterde veiligheidscultuur en -bewustzijn onder bemanningen. De inspectie zal in haar toezicht meer aandacht moeten hebben voor de risico-inventarisatie en –evaluatie aan boord van vissersschepen, een verplichting voor werkgevers in de arbo-wetgeving.
Het ongeval vond plaats doordat het slachtoffer in, of te dichtbij, het net stond toen de schipper het net naar binnen haalde (hieuwen). Het slachtoffer, de matroos, was bezig met het opruimen van een slang die in het net verstrikt was geraakt. De schipper interpreteerde een onduidelijk handsignaal van de bootsman aan dek verkeerd en ging hieuwen in plaats van vieren. De matroos werd meegenomen met het net en raakte dodelijk gewond tussen het net en de liertrommel.
Uit het onderzoek bleek een gebrek aan goed toezicht en oplettendheid door de leidinggevende op het achterdek en goede communicatie met de bediener van de lier in het stuurhuis. De reder was tijdens het ongeval wel al aan het testen met een nieuw communicatiesysteem om dergelijke communicatiemisverstanden te voorkomen.
Dit ongeval volgt na een aantal ernstige ongevallen op het achterdek van vrieshektrawlers. Vanaf 1998 zijn er vijf soortgelijke incidenten onderzocht door de toenmalige Raad van de Scheepvaart. De leringen en aanbevelingen die volgden hadden betrekking op de communicatie onderling en met het stuurhuis, en met een gebrek aan goed toezicht op de werkzaamheden aan dek. Op dit schip waren geen concrete aanpassingen geïmplementeerd om dit te verbeteren.