Vorige week verscheen er in de Volkskrant een artikel waarin breed werd uitgemeten dat meer dan de helft van de ca. 400 onderzochte risicobedrijven (zoals de chemische industrie) de veiligheidsregels in de afgelopen twee jaar heeft overtreden.

In een reactie op het artikel verwijst de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) naar het door de overheid gepubliceerde rapport over deze inspecties: Staat van de Veiligheid Majeure risicobedrijven 2015. Hierin stelt zij dat bij circa 40% van de gecontroleerde BRZO-bedrijven geen overtredingen zijn geconstateerd. Van de 60% (= 60% van 615 overtredingen bij 325 bedrijven) wel geconstateerde overtredingen valt bijna 70% in de lichtste categorie (dus 30% in de middelzware of zware categorie = 110 overtredingen). Het aantal door de overheid als ernstig gekwalificeerde overtredingen is met 2% zeer laag gebleven. Het komt neer op ca. 10 overtredingen in de zwaarste categorie, waarbij de productie direct moest worden stilgelegd. De overtredingen betroffen o.a.:

– het in gebruik hebben van apparatuur waarvan de keuringstermijn is verstreken (dus doorrijden als de APK keuring nog niet heeft plaatsgevonden)
– het gebruik van niet geschikte explosievrije apparatuur in een zone met explosieve atmosfeer
– het niet vervangen van een afgekeurde veerveiligheid
– niet goed functionerende sprinkler installaties
– het niet leren van eerdere vergelijkbare incidenten bij hetzelfde bedrijf

Waarom gebeurt dit?

Als je dit lijstje zo bekijkt is er geen reden om aan te nemen dat dit onoverkomelijk was om op te lossen. Het heeft niets te maken met domme pech, het is vooral organisatorisch van aard. Ik vraag me dan serieus af: waarom gebeurt dit? Zijn de regels te omslachtig en de procedures te bureaucratisch (niet ongebruikelijk voor Nederland)? Zijn de procedures te ingewikkeld of voor velerlei uitleg vatbaar? Of is er iets anders aan de hand?

Ik heb situaties meegemaakt waarbij de discussie tussen de inspectiediensten en het bedrijf ging om de benaming van de veiligheidsstudie die was uitgevoerd (jawel er was wel degelijk een veiligheidsstudie uitgevoerd…). Dus staat er in de vergunning dat je een Hazop doet, dan moet je geen Bow-tie of What-if studie doen. Ik heb ook meegemaakt dat de arbeidsinspectie de productie bij een chemische plant dreigde stil te leggen omdat de veiligheidsstudie niet volgens de huidige methodiek was uitgevoerd. Ook hier was de veiligheidsstudie wel degelijk gedaan, maar was alleen het restrisico weergegeven. Dat wil zeggen het risico met alle beveiligingslagen zoals die aanwezig waren. Tegenwoordig beoordeel je het systeem eerst zonder die beveiligingslagen en vervolgens geef je aan elke beveiligingslaag een risicoreductie mee om op het gewenste restrisico uit te komen. Okay, formeel niet in orde en ja, het moest aangepast worden, maar om de inspectie nou vrijdag af te ronden en het bedrijf de gelegenheid te geven om het voor maandag op te lossen onder dreiging van het stilleggen van de productie vind ik een hele zware handhavingsmaatregel.

Procedures en normen zijn niet zo eenvoudig en eenduidig als de opstellers denken. De vroegere Stoomwezenwet voor drukapparatuur (regels voor toestellen onder druk) was helder en prima onderbouwd. Tegenwoordig zijn de normen van de verschillende Europese landen geharmoniseerd en daar is de Pressure Equipment Directive (PED) uit voortgekomen. Een lijvig, moeilijk te lezen document waar je elke zin drie keer moet lezen om te begrijpen wat er staat. En daar ben ik blijkbaar niet de enige in want er bestaat ook een handleiding van 255 pagina’s waarin staat: ”In order to ensure a coherent application of the PED, guidelines are developped…”. Daarnaast is hij afgelopen jaar weer veranderd waardoor veel zaken weer net even anders zijn geworden. En als ik het goed begrijp valt de bestaande drukapparatuur onder warenwetbesluit (Wet besluit drukapparatuur) en geldt voor nieuwbouw of grote veranderingen de PED. HELP…

En dan de organisatorische beslissingen die door de plantmanagers genomen worden. Er is per definitie een schaarste aan mensen, middelen, materialen en geld om zaken uit te voeren. Waar kies je dan voor om je resources in te zetten? Prof. Dr. Ir. Genserik Reniers, Hoogleraar Safety of Hazardous Materials aan de TU Delft heeft een interessante stelling over het beslissingsgedrag van mensen. Stel je het volgende experiment voor:

Je krijgt geld van mij en je hebt de volgende keuzes:

(A) Je ontvangt 5.000€ van mij (met zekerheid);
(B) We gooien een muntstuk op. Je ontvangt 10.000€ van mij indien het kruis is en anders (als het munt is), ontvang je niets.

Welke optie kies je?

Je moet mij geld betalen en je hebt de volgende keuzes:
(C) Je moet me 5.000€ betalen (met zekerheid);
(D) We gooien een muntstuk op. Je moet me 10.000€ betalen indien het kruis is en anders (als het munt is), moet je me niets betalen.

Welke optie kies je?

Het blijkt dat veruit de meeste mensen kiezen voor optie (A) in het eerste geval en voor optie (D) in het tweede geval. Dus: men kiest voor de zekerheid indien het gaat om een winst maken (positief risico – 5.000€ krijgen met zekerheid), en tegelijk gaan de meesten gokken als het gaat om verlies maken (negatief risico). Men loopt liever het risico om 10.000€ te moeten betalen met een bepaalde onzekerheid (er bestaat 50% kans dat er niets zal moeten worden betaald) in plaats van gewoon 5000€ te betalen.

Volgens Reniers is het resultaat voor de keuzes niet logisch: we gokken niet met winsten, terwijl we wel met verliezen gokken.

Wanneer men beslissingen neemt over investeringen ten behoeve van het voorkomen van incidenten dient men te beseffen dat er een voorafbepaalde voorkeur is in onze mindset:

• Mensen zijn meer geneigd om te investeren in productie (“zekere winsten”) dan om te investeren in preventie (“onzekere winsten”)
• Mensen zijn meer geneigd om hoogst onzekere ongevallen te riskeren (“onzekere verliezen”) dan om grote investeringen te doen (“zekere verliezen”) in maatregelen om dat soort ongevallen te voorkomen

  Is er dan geen goed nieuws te melden?

  Waar het artikel in de Volkskrant niet over schrijft (en de VNCI ook niet trouwens) is dat er wel degelijk verbeteringen hebben plaatsgevonden in 2015 ten opzichte van 2014.

  Het aantal overtredingen in 2015 is gedaald ten opzichte van 2014 (1,7 overtreding per bedrijf in 2015 versus 2,3 overtreding per bedrijf in 2014). Het percentage bedrijven zonder overtredingen ligt in 2015 met 39% lager dan het resultaat van 2014 (47%). Het aantal bedrijven met veel overtredingen (meer dan 12) is gedaald van 7 naar 4. Bij 38% van de bedrijven zijn in 2015 uitsluitend categorie 3 overtredingen geconstateerd. Het aantal zware overtredingen is gedaald van 15 in 2014 naar 10 in 2015.

  De “echte incidenten”, dus waarbij schadelijke stoffen zijn vrijgekomen (in jargon Loss of containment (LOC)), laten ook dit jaar weer een dalende trend zien en zijn lager dan ooit

   

  Bron: Staat van de Veiligheid Majeure risicobedrijven 2015, Ministerie van Infrastructuur en Milieu

  Het ultieme doel: nul overtredingen

  Als je alle bovengenoemde aspecten in ogenschouw neemt is het mijns inziens haalbaar om naar nul overtredingen van de regels te gaan. Dat is wat anders dan nul incidenten, want hoe goed alle regels ook worden nageleefd, er blijft altijd een restrisico over (helaas). Het is echter wel zo dat het totaal aantal echte incidenten zal afnemen als we ons aan de regels houden die we met elkaar afspreken. Dat geldt niet alleen voor de chemische industrie, maar ook in het dagelijks leven. Als niemand door rood rijdt, als niemand harder rijdt dan de maximaal toegestane snelheid, als niemand op zijn telefoon kijkt achter het stuur en als niemand inhaalt op wegen waar je niet mag inhalen, zullen de dodelijke verkeersongevallen hardhollend afnemen.

  Dus, veiligheid is vooral een kwestie van de juiste mindset.

  Overgenomen van: pro6com.nl

  http://pro6com.nl/2017/02/15/veiligheid-een-kwestie-van-de-juiste-mindset/